Archive pour le mot-clef ‘surmédicalisation’

Inaptitude chronique au diagnostic

samedi 24 février 2018

Lorsque, dans un grand média, un article fait le point sur une maladie, il commence immanquablement par dire que cette maladie est sous-diagnostiquée. Elle serait en réalité bien plus fréquente qu’on ne le croit, et les coupables tout désignés de ce sous-diagnostic sont les généralistes puisqu’ils sont en première ligne.

Les omnipraticiens ont donc une incapacité chronique à porter des diagnostics. Et cela est fort dommageable, car une fois qu’ils ont porté un diagnostic, ils peuvent faire entrer le patient dans un système de soins où il sera alors correctement pris en charge. Et si cette prise en charge du patient par divers spécialistes s’avère peu efficace, il faudra en conclure que c’est à cause du retard diagnostique. On peut toujours affirmer qu’un diagnostic plus précoce aurait permis la guérison, car cela est conforme à l’intuition. En toute logique, si tous les diagnostics possibles avaient été posés assez tôt, la vie serait éternelle…

Pauvres généralistes, après notre incapacité à diagnostiquer le diabète, l’impuissance, la dépression, le syndrome des jambes sans repos, la migraine, les névralgies, ils deviennent inaptes à diagnostiquer la fibromyalgie, les insomnies, les cancers, la DMLA, la surdité et la maladie d’Alzheimer. Toutes ces pathologies anciennes ou modernes ont chacune à leur tour, la particularité de faire l’objet d’un relookage, d’un changement de dénomination ou d’un nouvel intérêt médiatique au moment ou un laboratoire est dans la phase pré-marketing d’un médicament ou d’un test dont l’indication est précisément l’une d’entre elles.

La grossièreté de ces manœuvres arrive rarement à la conscience claire du grand public. Il est grand temps que les acteurs de la santé et les médias s’interrogent sur la productivité sanitaire de ce genre de dénigrement systématique du généraliste.

Dans mon schéma de pensée traditionnel (peut-être désuet), le rôle des médecins est de définir les pathologies et de porter les diagnostics, quant au rôle de l’industrie, il est de fournir les médicaments que les praticiens sollicitent et espèrent. Il est surprenant qu’un laboratoire fasse une étude sur les conditions de diagnostic d’une maladie et qu’il détermine lui-même les bonnes ou mauvaises façons de porter ce diagnostic. Comment l’Université peut-elle rester aussi inerte devant cette inversion des rôles de chacun ? Peut-être que l’université, elle non plus, n’arrive pas à faire les diagnostics assez tôt !

Par ailleurs, toutes les autorités s’alarment du manque d’omnipraticiens et de la désertification médicale. Mon expertise de clinicien m’incite à faire un lien entre l’augmentation du dénigrement de la médecine générale et la diminution de ses gérants…

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Thériaque : le grand retour

mardi 30 janvier 2018

Depuis Galien, la thériaque a été proposée par les apothicaires comme remède à tous les maux. La composition de ce mélange de plus de cinquante plantes aromatiques et produits ésotériques a varié au cours des siècles, mais elle contenait immanquablement de l’opium qui en résumait à lui seul toute l’efficacité.

Ce même opium expliquait aussi l’engouement des patients pour cette panacée qui a fini par être retirée du Codex à la fin du XIX° siècle sans que personne n’ai jamais cherché à dénombrer le nombre de ses victimes.

L’opium ayant ainsi disparu du soin quotidien, divers antalgiques sont venus au secours des douleurs physiques, et il a fallu attendre les psychotropes et les hallucinogènes pour tenter d’apaiser les douleurs morales. Tout cela avec une surveillance médicale plus stricte : la morphine et les opiacés étant exclusivement dédiés aux douleurs cancéreuses et aux patients en fin de vie.

Hélas, rien ne peut suffire à endiguer le flot des souffrances, et nul ne sait longtemps tenir le marché éloigné de cette manne.

Vers la fin des années 1980, les indications de la morphine ont été étendues à divers types de douleurs. Lorsqu’avec plusieurs généralistes, nous avons alerté sur le risque d’abus, nous avons été qualifiés de rétrogrades par rapport au modèle anglo-saxon. Les centres antidouleur, soi-disant spécialisés, n’ont pas diminué le nombre des souffrances, mais ont largement contribué à augmenter le nombre des addictions. En 2014, les agences du médicament se sont enfin inquiétées de cette toxicomanie sur ordonnance. Pourtant, notre sécurité sociale continue à rembourser, envers et contre tout, les plus addictogènes des drogues, pendant que le flot des souffrances grossit irrémédiablement.

Aujourd’hui, le gouvernement américain s’inquiète des 200 morts quotidiens par intoxication aux opiacés de prescription médicale. Nous ne pouvons que nous attrister d’avoir eu raison. Mais soyons certains qu’il y aura bientôt un tout nouvel argumentaire pour nous accuser encore de barbarie face à la grande douleur de nos concitoyens. En tant que médecin, j’ai honte de notre impuissance devant la souffrance, mais je m’enorgueillis de ne pas l’avoir aggravée.

Je propose lâchement que toutes les thériaques à venir soient en vente libre, afin que la médecine ne soit plus le point de convergence de toutes les souffrances et que les médecins ne soient plus les premiers pourvoyeurs des nuisances qui en découlent.

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La santé nous submerge

lundi 18 septembre 2017

Les plus fréquents thèmes de conversations impromptues de rue et de comptoir sont la météo et la santé, cette dernière a résolument pris le dessus, donnant aux thèmes médicaux une dimension sociale envahissante.

Un jour, le journal de 20h révèle le traitement qui éradiquera le cancer, et le lendemain,  il annonce l’épidémie qui exterminera les survivants. Les hormones de jouvence se succèdent à un rythme impressionnant et l’échec de la précédente ne diminue jamais l’enthousiasme pour la suivante. Les étiquettes des produits alimentaires sont devenues de véritables manuels de diététique. Les joggeurs de rue et les cyclistes d’appartement sont bardés de capteurs à l’affût de leur physiologie. Les autotests de diagnostic sont vendus à côté du rayon de l’électro-ménager et votre smartphone vous indique la distance qui vous sépare du plus proche cas d’Ebola, ou votre probabilité de mourir d’un accident vasculaire. Tout est devenu médical, depuis les premières tétées de bébé jusqu’aux dernières érections de papy.

Parallèlement à cette effervescence de préventions et de prédictions, on s’étonne de voir que les médecins sont aussi négligents ou nonchalants. Tout article parlant d’une quelconque maladie commence par affirmer qu’elle est sous-diagnostiquée. En résumé : si les médecins faisaient vraiment bien leur travail, il y aurait beaucoup plus de cancers du sein ou du colon, encore plus d’hyperactivité, bien plus de dépression, d’hypertension, de migraines, de maladie d’Alzheimer ou d’impuissance.

C’est pour cela que les mêmes médias sont alimentés par de nombreux spots publicitaires incitant aux donations pour la recherche médicale. Certes, les généreux donateurs mourront d’une maladie que leur médecin aura diagnostiquée trop tard ; mais on peut espérer que leurs descendants auront la chance de pouvoir bénéficier de diagnostics beaucoup plus précoces. Car à force de martelage, chacun a profondément intégré que plus un diagnostic est précoce, plus le traitement est efficace. Nous pouvons ainsi espérer, grâce à nos généreux dons, que nos enfants, dont la future maladie mortelle (vasculaire, tumorale ou neurodégénérative) sera diagnostiquée dès la naissance, auront enfin des traitements qui leur permettront de survivre plus de 80 ans après le diagnostic de leur terrible maladie…

Mes confrères parviennent à sourire de tout cela lorsqu’ils dominent la grossièreté de cette machinerie mercatique. Ils en souffrent lorsqu’ils n’arrivent plus à gérer les paradoxes de cette surmédicalisation qui les blâme et les nourrit à la fois. Ils en pleurent parfois lorsqu’ils apprennent, par exemple, que 80% des personnes se déclarent prêtes à subir un dépistage, même pour des maladies pour lesquelles n’existe aucun traitement, voire aucune connaissance physiopathologique.

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Trois médicaments et après

samedi 26 août 2017

Dans les facultés de médecine, jusque dans les années 1970, les professeurs de pharmacologie et de thérapeutique apprenaient consciencieusement aux étudiants que les médicaments pouvaient parfois être dangereux. Nul ne retenait vraiment les risques énumérés, car les étudiants étaient d’abord fascinés par l’effet thérapeutique dont ils seraient un jour les détenteurs respectés. La pharmacovigilance était quasi-inexistante à cette époque, et chacun avait la conviction que tous les médicaments avaient plus de bénéfices que de risques.

Devant cette ignorance, une phrase revenait régulièrement dans les cours : « au-delà de trois médicaments, on ne maîtrise plus nos prescriptions et l’on ignore tout des interactions possibles ».

Cette règle des trois médicaments au maximum relevait du simple bon sens et elle était plus ou moins admise par tous. Mais avec les pressions des patients et des firmes pharmaceutiques, elle était rarement respectée et l’on voyait déjà circuler des ordonnances de dix, voire quinze médicaments différents par jour.

Puis devant l’ampleur des accidents liés aux médicaments et à leurs interactions, la pharmacovigilance et l’esprit critique des médecins ont fait de timides progrès. On a découvert également « l’effet cocktail » : lorsque deux produits chimiques mis ensemble potentialisent leurs effets biologiques. Phénomène très bien étudié pour les perturbateurs endocriniens. Ainsi, au-delà des interactions médicamenteuses, les médecins d’aujourd’hui devraient considérer les interactions avec les toxiques environnementaux. Mais dans ce domaine, notre ignorance est encore plus grande.

Nous devrions alors prudemment revenir tout simplement à la règle des trois médicaments au maximum. Mais comment, dans le consumérisme d’aujourd’hui, les médecins pourraient-ils respecter  une règle qu’ils n’ont pas respectée hier ?

Par ailleurs, la part de la prescription médicale se réduit. L’automédication a gagné du terrain, de puissants médicaments sont en vente libre, internet propose à foison des médicaments authentiques et frelatés, les spécialités médicales et paramédicales se multiplient, les médias annoncent quotidiennement un nouveau miracle médicamenteux. Les maisons de retraite se transforment en « piluliers » distribuant jusqu’à vingt molécules différentes par jour à leurs pensionnaires. Tandis que se multiplient des perturbateurs endocriniens qui restent toujours hors du champ de la connaissance médicale, et que les personnes en parfaite santé deviennent de gros consommateurs de médicaments.

Alors, trois ou vingt médicaments, peu importe ; la médicamentation n’est plus le fait de la médecine, elle est le fait de la société. Rien ne sert d’enseigner la pharmacocinétique ou la pharmacodynamie dans nos facultés de médecine, il faut enseigner la pharmacologie sociale.

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Migraine d’un économiste

dimanche 25 septembre 2016

Ce matin-là, il sifflote, la vie est plutôt belle.

Dans sa boîte aux lettres, pourtant recouverte d’une étiquette interdisant la publicité, un courrier l’invite à dépister un éventuel cancer silencieux du côlon. Il déchire la lettre et démarre son véhicule où l’autoradio entame une musique qui lui redonne envie de siffloter… Tout à coup, un « spot » l’avertit qu’il souffre peut-être d’une dépression sans le savoir, car il existe des dépressions dites « masquées » dont il faut se méfier. Incroyable ! Il sourit à l’idée que les dépressions peuvent être aussi masquées que les publicités. Un vrai carnaval !

Cela lui rappelle son ami, visiteur médical, marchand d’antimigraineux, affirmant que l’on pouvait avoir des migraines sans le savoir ! Il avait alors brocardé qu’en cas de migraines, il choisirait celles-ci !

L’autoradio diffuse maintenant une émission sur l’hyperactivité infantile. Le spécialiste interrogé insiste sur le fait que les médecins et les parents sous-estiment ce problème.

Lorsqu’il arrive sur son lieu de son travail, il ne sifflote plus. Un dernier spot l’interpelle : « Si dans la rue, vous voyez quelqu’un avec la bouche tordue, n’hésitez pas à appeler le SAMU, car c’est peut-être un accident vasculaire cérébral. » De tels propos ne s’inventent pas. Il éclate de rire : « voilà, je vous appelle parce-que j’ai vu une dame avec la bouche tordue. »…

En faisant ses courses après sa journée de travail, il se surprend à regarder les étiquettes des produits, alors qu’il ne le fait jamais. Il y est question de protection contre les mauvaises graisses. Une étiquette plus savante vante un produit qui rallonge les télomères ; il a déjà entendu parler de ces trucs-là, et il suppute qu’il doit être préférable d’avoir de plus longs télomères.

Enfin arrivé chez lui, il apprécie sa chance d’avoir un appartement avec une belle vue sur Paris. Tiens, la tour Eiffel est décorée de rose. Que se passe-t-il ?

Mais tu sais bien que c’est « octobre rose », le mois de l’incitation au dépistage du cancer du sein lui répond sa féministe de conjointe. Mais rassure-toi, les hommes ne sont pas exclus, car le mois prochain c’est « movember » (moustaches de novembre) pour promouvoir le dépistage du cancer de la prostate… Non, non, elle n’a pas inventé cela non plus…

Au fait, j’ai vu le médecin de ma mère aujourd’hui, il me dit qu’elle pourrait avoir un déficit cognitif, c’est bizarre, je ne m’en suis pas aperçu. Et toi ?

Moi non plus, mais c’est peut-être parce-que nous avons un déficit cognitif ?

Décidément rien ne l’empêchera de rire aujourd’hui. Sauf peut-être la lecture de son journal économique qui lui apprend que le marché de la santé représente 11,6% du PIB. Son cerveau pédale alors à toute allure… Comment la part de PIB perdue par la baisse du moral des ménages, peut être regagnée par le surplus de marché sanitaire qu’engendre la propagande alarmiste qui baisse à son tour le moral des ménages ?

Un vrai casse-tête à donner une migraine non masquée.

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Toxicomanie sur ordonnance

mercredi 2 septembre 2015

Il faudra changer notre image du toxicomane, venant des quartiers défavorisés, peu diplômé, plutôt jeune, masculin, délinquant, volontiers ‘basané’ à l’intérieur comme à l’extérieur. Ce profil a évolué depuis que les marchands de santé ont fait une promotion intensive des morphiniques dans toutes les douleurs de l’adulte et de l’enfant. Leur méthode, longuement éprouvée, a consisté à pointer l’incurie des médecins, inaptes à déceler les souffrances de leurs patients, dépourvus d’empathie et incapables d’évaluer les progrès de la pharmacie…

Et comme toujours, les médecins ont courbé l’échine…

Cliniquement, les opiacés n’avaient que deux indications : les douleurs cancéreuses et la gestion de fin de vie. Mais par la grâce des mutuelles et des agences du médicament, la morphine est prescrite pour tous degrés et sortes de douleurs articulaires, viscérales et obstétricales. Ce n’est plus de l’empathie c’est de la communion festive !

Plus leur mère a reçu d’analgésiques et anesthésiques pendant l’accouchement, plus les enfants ont de risque de conduites addictives et autodestructrices à l’âge adulte. Et s’ils ont la malchance d’avoir un pédiatre influençable, ils seront des drogués soumis et définitifs.

Le toxicomane d’aujourd’hui n’est plus le même que celui d’hier, il est plus blanc, plus âgé, moins masculin et moins délinquant. Il est docile et fidèle à son médecin. Il est convaincu que sa morphine, inscrite sur ordonnance, fabriquée par des industriels et approuvée par des ministères ne peut pas être dangereuse, et surtout, qu’une morphine aussi ‘normative’ ne peut pas être comparée à la vulgaire héroïne des trottoirs.

La naïveté des patients et de leurs médecins a toujours été le meilleur carburant du marché sanitaire.

Devant l’ampleur de l’addiction, même les agences américaines (FDA) et européennes (EMA) du médicament, pourtant entièrement inféodés aux industriels du médicament,  ont tenté de limiter les prescriptions.  C’est évidemment trop tard, puisque, par nature et par définition, le commerce et l’addiction sont irréversibles. Leur syndrome de sevrage est insupportable financièrement et physiologiquement.

Aujourd’hui, cette addiction à col blanc franchit encore un palier, la prise de conscience de ce nouveau désastre conduit quelques médecins à limiter les ordonnances d’opiacés, encourageant certains drogués médicaux à hanter les trottoirs où l’héroïne devient plus accessible que sur les ordonnances.

La médecine et la pharmacie ne sont probablement pas les premières pourvoyeuses d’addictions, mais il est certain qu’elles en ont créé bien plus qu’elles en ont guéri.

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Chaussures et psychotropes

dimanche 3 août 2014

C’est l’histoire des deux marchands de chaussures qui découvrent l’Afrique subsaharienne au XIX° siècle. L’un dit que la clientèle potentielle est gigantesque, car tout le monde marche pieds nus, l’autre lui répond que c’est précisément pour cela que ce marché est sans intérêt.

Les professionnels savent qu’il est préférable de suivre la logique du second marchand, car il est difficile de créer une clientèle ou un besoin, alors que développer la science du marketing sur un marché déjà ouvert est moins coûteux et toujours plus rentable.

Les chaussures entraînent une dépendance irréversible comme peuvent en témoigner tous ceux qui ont essayé de s’en passer à l’âge adulte, bien après que leurs parents eussent commis l’irréparable première prescription. Il en est de même pour les benzodiazépines (psychotropes tranquillisants). Je conseille donc aux marchands de benzodiazépines de choisir des pays où le marché est déjà bien ouvert, car l’addiction y est beaucoup plus forte.

Au-delà de cette dépendance, la grande famille des psychotropes (tranquillisants, antidépresseurs, neuroleptiques, thymorégulateurs et psychostimulants) présente l’avantage mercatique d’une promotion interne. Les antidépresseurs aggravent les troubles bipolaires, entraînant alors la prescription de neuroleptiques ou de thymorégulateurs. Les benzodiazépines et les neuroleptiques provoquent des troubles de la cognition et de la vigilance qui favorisent la prescription de divers psychostimulants. Aux Etats-Unis et en France, on constate une tendance croissante à l’association entre antidépresseurs et neuroleptiques.

Cette consommation de psychotropes est largement supérieure dans les pays à bonne couverture médicale et sociale et particulièrement dans les couches de population ayant souscrit à des mutuelles complémentaires. Cette clientèle est particulièrement attractive, car on y constate une augmentation continue de la consommation de psychotropes à tous les âges de la vie. Leur consommation pendant la grossesse pose parfois de réels problèmes de sevrage. Mais cet effet d’entraînement entre différentes générations, soit par addiction initiale, soit par un mimétisme plus tardif lors de l’adolescence, est un nouvel avantage mercatique pour les vendeurs de psychotropes.

Enfin et surtout, l’abondance de consommateurs de psychotropes est une source considérable de données statistiques suffisantes pour obtenir l’autorisation de nouveaux marchés. Ainsi les antidépresseurs sont utilisés dans le sevrage tabagique, les douleurs chroniques et de multiples pathologies réelles ou virtuelles où la clientèle, déjà captive, est très facile à re-capturer.

Bref, ce serait une grosse erreur stratégique de chercher à vendre des psychotropes en Somalie, en Papouasie ou au Burkina-Faso sous prétexte qu’il n’y en a pas encore.

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La surmédicalisation est-elle un facteur de sous-médicalisation ?

mardi 3 juin 2014

Les évolutions de la médecine et de la société ont changé la cible des soins. L’activité médicale, auparavant centrée sur les plaignants, les soins primaires et l’urgence, est désormais dédiée aux non-plaignants, à la prévention pharmacologique et à la prédiction génomique. Cette profonde modification affecte autant la médecine praticienne que la recherche biomédicale.

Rançon du succès, sur le modèle des vaccinations qui ont permis de faire disparaître de graves maladies, on se prend à rêver à l’éradication des cancers ou des maladies neurodégénératives. Pourquoi pas, après tout ? Il ne faut jamais douter du progrès. Même si cet enthousiasme est parfois débridé, qui oserait reprocher à la médecine de tenter l’impossible pour faire reculer les maladies ?

Cette « knockisation » de la société des bien-portants, a évidemment des répercussions sur l’agenda des professionnels de la santé et sur la répartition des budgets.

La question est désormais de savoir dans quelle mesure cette surmédicalisation des non-plaignants comporte des risques pour les plaignants, les soins primaires et l’urgence.

Un premier élément de réponse est lisible en constatant la saturation des services d’urgence, les médecins ayant abandonné l’urgence au profit d’hypothétiques prédictions, les urgences s’accumulent un seul lieu et la qualité des soins en est inévitablement dégradée. Dans le même registre, il faut inclure la désaffection des étudiants pour les métiers à fort engagement clinique tels que : anesthésie, obstétrique, chirurgie ou pédiatrie. Cette lourde tendance aura inévitablement des répercussions sanitaires bientôt mesurables.

Un deuxième élément de réponse résulte des politiques de restriction budgétaire et d’enveloppe globale. Le montant des budgets alloués au dépistage, à la prévention pharmacologique et à la prédiction, se répercute négativement sur le financement des soins primaires.

Dans un pays comme la France où les politiques sociales restent favorables, cette désaffection pour le soin réel n’a pas encore de répercussion sur les indicateurs sanitaires quantitatifs classiques. La situation n’est pas la même aux Etats-Unis, par exemple, où le mirobolant marché de la prédiction génomique est associé à des indicateurs sanitaires médiocres.

Avec l’introduction d’indicateurs sanitaires qualitatifs (ex : qualité de vie), la distorsion devient plus visible, même dans un pays comme le nôtre. Enfin, l’aggravation des inégalités sociales contribue à une sous-médicalisation d’une frange de la population qui n’a plus accès aux soins primaires.

Chaque praticien réagit différemment à cette surmédicalisation de la société, en fonction de ses opinions ou de sa philosophie. Mais tout praticien digne de ce nom doit s’interroger et alerter sur les dangers d’une sous-médicalisation induite par cette gabegie médicale.

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Si les sages-femmes pouvaient…

samedi 4 janvier 2014

En ce moment les sages-femmes manifestent leur mécontentement. Elles ont raison.

Leur travail est clinique, relationnel, technique, décisionnel, bref, un vrai rôle de médecin. Lorsque les généralistes pratiquaient encore les accouchements, c’était sous leur surveillance bienveillante et avec leur aide efficace. L’appel à l’obstétricien était rare, environ 8% des accouchements, pour les césariennes inévitables.

Il est important de rappeler que tout ce qui a été gagné en termes de mortalité et de morbidité maternelle et périnatale, avait été gagné bien avant l’hyperspécialisation et la multiplication des césariennes et des déclenchements.

C’est dans les années 1940 que la mortalité maternelle a chuté brutalement dans les pays européens passant de 500 décès pour 100 000 naissances à une vingtaine dans les années 1970. Aujourd’hui, elle se stabilise autour de 8 pour 100 000 naissances. Quant à la mortalité périnatale, de 1,8/1000 aujourd’hui, elle était inférieure il y a quelques années.

Alors que plus un seul médecin, même pas les gynécologues, ne pratique des accouchements, il est logique de penser que leur surmédicalisation galopante est bien le fait de l’hyperspécialisation obstétricale.

Les sages-femmes peuvent-elles empêcher les deux-tiers de césariennes inutiles qui aggravent la morbidité maternelle et infantile à court et long terme ? Peuvent-elles empêcher les 90% de déclenchements inutiles ?

Il est difficile d’évoquer la péridurale, largement utilisée, car peu d’études ont sérieusement analysé son rapport bénéfices/risques et son impact réel sur le confort global de l’accouchement et de ses suites. Ces études seraient intéressantes, car beaucoup de parturientes ayant connu « avec » et « sans » ont déclaré préférer leur accouchement sans péridurale, en tenant compte de tous les paramètres.

Par contre, de nombreuses études confirment l’impact négatif des césariennes sur la morbidité de l’enfant à court et long terme (asthme, diabète, obésité, etc.) Le risque de mort maternelle ou néonatale est multiplié par deux ou trois au deuxième accouchement !

Les obstétriciens, praticiens du très court-terme, nient ou négligent, à la fois, l’absence d’effet bénéfique à court-terme de cette surmédicalisation et les résultats négatifs des études sur le long-terme. La majorité d’entre eux pense que ces nouvelles pratiques sont bonnes puisqu’elles sont acceptées par les parturientes et la société. Ils ont repris la vieille habitude mandarinale de la « preuve inversée » : ce n’est pas parce que c’est bien que je le fais, c’est parce que je le fais que c’est bien.

Si les sages-femmes, désormais seules face à cette nouvelle donne, avaient la moindre chance de parvenir à stopper cette dangereuse inflation, il faudrait alors leur donner plus de pouvoir et plus d’autorité. Je suis très favorable à leur accès au statut de praticien hospitalier, avec cet objectif sanitaire en contrepartie.

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