Archive pour le mot-clef ‘antidépresseurs’

Pesticides, antidépresseurs et agnotologie du suicide

lundi 3 septembre 2018

Un retentissant procès vient de condamner Monsanto à verser 250 millions d’euros à un jardinier intoxiqué par le glyphosate. Cette sentence est considérée par la plupart des commentateurs comme une preuve définitive de la toxicité du glyphosate. Depuis des décennies, des milliers d’articles scientifiques ont formellement démontré la toxicité des pesticides en général et du glyphosate en particulier. Rares sont ceux qui ont eu un écho, et les plus commentés l’ont été cent fois moins que ce dernier procès. Certes, la science n’a pas le charme médiatique de la justice, mais ce serait là une trop rapide conclusion.

En réalité, la science n’émeut pas les multinationales, car elles en sont les premières productrices. Rien n’est plus facile que de décortiquer les petits biais consubstantiels à toute science et de produire de nouveaux biais. Cette science du doute s’appelle l’agnotologie et elle suffit à maintenir longtemps les institutions en sommeil. Surtout si ce sommeil est profitable à tous les sens du terme.

On pourrait en conclure que seule la justice peut émouvoir les multinationales. Ce pourrait être vrai si les condamnations visaient les dirigeants, mais les peines se résument toujours à d’anonymes indemnités qui ont été largement budgétées en amont. L’industrie pharmaceutique en est coutumière. Le laboratoire Glaxo a payé une amende de 3 milliards de dollars pour avoir dissimulé pendant des années les risques cardiovasculaires mortels liés à son hypoglycémiant (rosiglitazone). Pfizer a payé 2,3 milliards pour avoir promu hors autorisation de dangereux antiépileptiques pour des douleurs banales. Etc. Le procès du glyphosate semble ridicule aux côtés des milliards que paient avec discrétion les compagnies pharmaceutiques pour éviter les procès.

Pourtant, en dehors de la science et de la justice, le bon sens peut parfois suffire. La simple observation de la dévastation animale et végétale immédiate causée par les pesticides suffisait à en évaluer la toxicité. Les paysans du monde entier ne s’y sont pas trompés en choisissant les pesticides comme premier moyen de suicide. Les pesticides sont même responsables de plus d’un suicide sur sept dans le monde. Les antidépresseurs en provoquent probablement plus, mais la preuve est plus délicate, car l’agnotologie pharmaceutique est infiniment plus subtile que l’agnotologie agro-alimentaire.

Constatant le long et tortueux chemin de la vérité avec la science ou la justice comme seul attelage, nous comprenons aisément pourquoi la très grande majorité des humains se réfugie derrière les dogmes. L’industrie agro-alimentaire est là pour nous nourrir. L’industrie pharmaceutique est là pour nous soigner. Voilà des dogmes qui, en plus d’être immuables, sont vraiment reposants.

Références

Dépression : un traitement n’est pas un diagnostic

vendredi 16 mars 2018

Une étude vient de conclure à l’efficacité des antidépresseurs dans la dépression. Il s’agit d’une méta-analyse dont le principe consiste à relire les résultats des essais cliniques les plus sérieux pour en globaliser les résultats en éliminant tous les biais possibles d’analyse et d’interprétation. C’est actuellement le plus haut niveau de preuve existant. Chaque médecin doit donc en tenir compte dans sa pratique.

Certains pourraient s’étonner que l’on cherche encore à prouver l’efficacité des antidépresseurs, plus de cinquante ans après leur découverte. Il faut au contraire se féliciter de ce dynamisme de la pharmacologie clinique. D’autres pourraient s’étonner de découvrir de précédentes méta-analyses arrivant à des conclusions inverses. Mais, comme toute science, les méta-analyses sont toujours perfectibles. La critique la plus acceptable est celle d’une médiatisation toujours supérieure des études positives, mais ce classique et incorrigible défaut ne change rien à la réalité clinique, même s’il modifie la perception des médecins et des patients.

Mais dans le sujet très sensible de la dépression, c’est ailleurs qu’il faut développer notre esprit critique.

Les deux grands domaines de la médecine sont le diagnostic et le soin. Le premier étant l’exclusivité des médecins, le second étant partagé avec les pharmacologues, les thérapeutes officiels et officieux et tous les proches. Dans le paradigme actuel de la « médecine basée sur les preuves », la preuve doit concerner les deux domaines : diagnostic et soin. En effet, un résultat clinique ne pourra jamais constituer une preuve si le diagnostic initial est erroné.

Les patients sélectionnés par cette analyse étaient atteints de dépression unipolaire sévère, autrefois appelée mélancolie. Cette grave maladie est heureusement assez rare. L’étude confirme avec raison que la plupart des antidépresseurs s’y révèlent plus efficaces que les placebos.

Le reproche que l’on peut faire, non pas à l’étude, mais à son excessive médiatisation, est que le terme de « dépression » a des significations très différentes pour les spécialistes, les pharmacologues, les praticiens et le public. De nombreux diagnostics de dépression sont erronés. Les antidépresseurs sont inefficaces et addictogènes dans les dépressions bénignes, et ils sont dangereux dans les dépressions de la maladie bipolaire.

Voilà donc une étude qu’il eut mieux valu ne pas mettre entre toutes les mains. Car les différentes et multiples dépressions sont encore très loin d’avoir atteint une stabilité diagnostique dans le monde médical. Certains patients pourraient être déviés vers des traitements efficaces au prétexte qu’ils existent, bien que leur dépression soit hors-sujet.

C’est un peu comme si l’on vantait la qualité de l’oxygène dans un service de réanimation dépourvu d’assistance respiratoire.

Références

Recyclage des antidépresseurs

mercredi 7 décembre 2016

Les préoccupations écologiques conduisent à promouvoir la revalorisation des déchets. Dans cette nouvelle économie du recyclage, il convient de noter la singulière façon d’agir de l’industrie pharmaceutique.

La grande classe des antidépresseurs est la plus démonstrative de ce recyclage. Ces produits destinés à combattre les dépressions majeures et les syndromes dépressifs appartiennent à trois familles pharmacologiques : les IMAO inusités, les tricycliques et les plus récents ISRS (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine) qui ont détrôné les deux premiers, car leur utilisation est réputée plus facile. Ces derniers ont été prescrits à tout va, depuis la petite déprime du lundi matin jusqu’à la grande mélancolie. Mais devant leur incapacité patente à guérir les dépressions et devant les graves dépendances qu’ils engendrent, plusieurs alertes ont été lancées.

Face à ce risque, les fabricants ont mis en place une forme particulière de recyclage : l’extension des indications. Mais cette extension a débordé le champ déjà immense des surdiagnostics de dépression, pour envahir d’autres champs de la médecine et de la vie quotidienne.

Les tricycliques ont, par exemple, été utilisés en pédiatrie dans l’énurésie (le pipi au lit) avec un modeste succès.

Puis, le hasard a montré que les ISRS sont assez efficaces dans les troubles obsessionnels compulsifs. Acceptons donc cette extension d’indication, même si les thérapies comportementales font toujours mieux.

Les antidépresseurs sont désormais largement utilisés dans le traitement des douleurs chroniques, notamment la fibromyalgie. Cette indication est plus logique puisqu’une dépression accompagne souvent ces douleurs, mais l’expérience confirme l’échec tout aussi chronique de ce traitement à moyen terme.

Après plusieurs échecs d’antidépresseurs dans l’obésité, une nouvelle pilule associant un antidépresseur avec un médicament d’aide au sevrage de la morphine revient à la charge contre l’obésité. La suite est connue d’avance…

Parmi les indications originales, il faut noter l’utilisation de deux antidépresseurs différents dans l’aide au sevrage tabagique.

Enfin, un nouvel antidépresseur vient d’être autorisé à la vente aux USA pour traiter les troubles de la libido et l’absence de désir féminin.

Que signifie un tel amoncellement d’indications ?

Faute d’avoir trouvé une définition correcte de la dépression, la médecine en a-t-elle conclu que tous les troubles, douleurs et maladies relèvent en partie d’une dépression ?

Nous avons au moins une certitude clinique pour les cas où ces nouvelles indications correspondraient à des pathologies encore mal identifiées : la prescription d’antidépresseurs génère au moins une maladie, incontestable et bien identifiée : la dépendance aux antidépresseurs.

Références

Seuil du deuil

lundi 9 mai 2016

Pleurer la mort d’un proche est-il pathologique ?

Nul ne s’était jamais posé une aussi stupide question. Puis, lorsque la psychiatrie a fait son entrée à l’université, les médecins ont été incités à considérer qu’un deuil pouvait être un trouble dépressif s’il durait plus de deux ans.

La psychiatrie est une science clinique bien difficile à formaliser, les maladies sont presqu’aussi nombreuses que les individus et les multiples écoles ont eu des avis différents sur les noms à leur donner. Petit à petit, les marchands de psychotropes ont comblé ce vide en formatant des experts chargés de rédiger des manuels de psychiatrie plus consensuels et plus faciles à lire que les vieux charabias de la psychanalyse.

Même si le but véritable était de transformer la psychiatrie en une science pharmacologique, on ne peut pas reprocher à ces industriels d’avoir essayé de mettre de l’ordre là où les médecins et leurs universités avaient échoué à en mettre.

Les vieux routards de la psychiatrie ont d’abord violemment protesté contre la « chimiatrie » dominante, puis ils ont fini par admettre certains de ses succès.

L’histoire aurait pu se stabiliser dans un subtil équilibre entre les « anciens » et les « modernes », entre le tout analytique et le tout synaptique, entre le tout comportemental et le tout chimique. Mais le marché ne sait pas se fixer de limites, surtout dans le domaine de la santé, et tout particulièrement dans celui de la psychiatrie où il est devenu le principal organisateur du savoir.

L’acception du deuil en constitue la plus caricaturale démonstration. Dans la version III du manuel de référence en psychiatrie (DSM III), la durée au-delà de laquelle il fallait considérer le deuil comme un trouble dépressif avait été rabaissée à un an. Dans la version IV, cette durée était de deux mois. Et enfin dans la version V, il est écrit que le deuil est un trouble dépressif s’il dure plus de deux semaines.

La souffrance d’un deuil est parfois si intense que les proches, souvent dépourvus, conseillent d’aller consulter un médecin, surtout depuis l’intense promotion de l’action médicale dans la dépression.

Si ce médecin est assez réaliste et rebelle pour éviter la prescription d’un antidépresseur, sachant que ce médicament provoquera une dépendance souvent irréversible, il pourra simplement suggérer aux proches du défunt de pleurer le temps qu’il faudra. Et, s’il a quelque peu d’empathie, il pourra pleurer avec eux, comme le font les amis, puisque le médecin est désormais chargé de gérer l’ingérable.

Bibliographie

Maladies de riches

vendredi 2 octobre 2015

La loi du 19 ventôse de l’an XI (1803), relative à l’exercice de la médecine, créa deux catégories de médecins. Les médecins de ‘haut grade’ devaient avoir validé quatre années d’études dans une école reconnue, et les médecins de ‘bas grade’, également nommés ‘officiers de santé’, devaient avoir été formés quelques années sur le terrain.

Les premiers pouvaient exercer en tous lieux, alors que les seconds étaient cantonnés au lieu de leur formation, le plus souvent un village.

Le premier but était de limiter le charlatanisme et le ‘brigandage médical’, le second était de procurer une meilleure qualité de soins aux pauvres. Mais cette loi découlait aussi de la conviction académique que les élites et les citadins avaient des maladies plus ‘complexes’ que celles des pauvres et des campagnards.

Aujourd’hui, cette ‘dichotomie sanitaire’, moins officielle et moins visible, persiste sous des aspects parfois insolites. Certes, les conditions de travail, l’alcool et le tabac génèrent des pathologies socialement marquées. Les addictions des artistes diffèrent de celles des manœuvres. La chirurgie esthétique ne défigure qu’au-delà d’un certain revenu et en deçà de certains paramètres cognitifs.

Il existe aussi un gradient social des engagements pour la prévention et le dépistage, car les pauvres ont l’intime conviction que cela leur sera peu utile. Il existe en conséquence certaines pathologies plus spécifiques aux ‘nantis’.

Il y a quelques années, aux USA, les leucémies étaient plus fréquentes chez les enfants blancs que chez les afro-américains car leur mère ‘bénéficiait’ d’une radio de poumons en cours de grossesse.

Les cancers du sein dépistés (c’est-à-dire non cliniques) sont une maladie ‘de riche’. Les classes sociales supérieures, souvent ‘surdépistées’, subissent davantage le coût des surdiagnostics sous forme de perte d’années/qualité de vie.

Les ingénieurs sont plus souvent les victimes des statines et subissent d’avantage les dégâts de la chirurgie vasculaire, car la technicité de la cardiologie répond à leur fonctionnement cognitif.

Si le vieux dicton « l’argent ne fait pas le bonheur » est fort critiquable, il est au moins certain que l’argent ne protège pas contre les traitements antidépresseurs qui ont pour particularité d’aggraver les dépressions, de provoquer des addictions, d’aggraver les troubles bipolaires et de majorer le taux de suicide. Autant de pathologies dont l’origine iatrogène est plus souvent retrouvée chez les ‘nantis’.

Ces quelques exemples ne suffiront certes pas à  convaincre qu’il y a une justice, mais ils peuvent soulager quelques instants ceux qui pensent désespérément qu’il n’y en a pas…

Références

Pharmacologie du suicide

vendredi 17 avril 2015

La dépression est une entité médicale qui n’a jamais obtenu de définition satisfaisante. L’imipramine a été le premier médicament considéré comme actif pour améliorer l’humeur,  cette molécule a inauguré la grande famille des antidépresseurs dits « tricycliques ». D’autres familles ont suivi, basées sur de subtils réductionnismes de la chimie synaptique : inhibiteurs de la monoamine-oxydase, inhibiteurs de la capture de l’adrénaline ou de la sérotonine.

Plusieurs de ces médicaments, en conformité avec les prévisions théoriques, ont pu modifier temporairement l’humeur ou son expression, mais hélas, aucun d’eux ne s’est montré vraiment plus efficace qu’un placebo pour changer le cours des dépressions à moyen et long terme.

Cet échec vient du fait que la dépression n’est pas une entité isolée. La dépression médicale la mieux établie et la plus fréquente est la phase dépressive de la maladie bipolaire, et il existe des dépressions unipolaires psychotiques plus rares. Dans le premier cas, les antidépresseurs sont inefficaces et dangereux, ils majorent le risque de suicide. Dans le deuxième cas, les antidépresseurs ne sont qu’un traitement d’appoint difficile à évaluer.

Ces médicaments majorent également le risque de suicide quand ils sont utilisés comme traitement de la multitude des « non-maladies » nommées dépressions, particulièrement chez les adolescents.

Les antidépresseurs sont donc des médicaments inutiles et/ou dangereux dans le traitement de la grande majorité des dépressions majeures et mineures. Mais pour ne pas heurter la normativité des médecins et de leurs patients, il convient d’être beaucoup plus concret pour les convaincre que ces propos ne sont ni péremptoires ni répréhensibles.

La meilleure définition d’une dépression médicale grave de type bipolaire ou unipolaire repose sur le risque élevé de suicide. Tout clinicien, soignant un patient à l’humeur dépressive, a donc comme priorité principale d’empêcher le suicide qui est logiquement considéré comme l’échec médical absolu.

La réflexion clinique dans des pathologies de cette complexité où notre méconnaissance reste forte, doit parfois se résumer à regarder les chiffres les plus simples de la façon la plus triviale.

Les antidépresseurs ont été découverts, il y a un demi-siècle, et dans les pays où ils sont utilisés, le taux de suicide a augmenté de 60%.

Avec des chiffres aussi brutaux, comment peut-on encore fabriquer des preuves moléculaires sophistiquées et des discours psychiatriques alambiqués autour de la dépression ? Lorsque le symptôme qui définit à la fois la gravité de la maladie et signe l’échec médical présente une augmentation aussi faramineuse de son incidence.

Je suis toujours stupéfait de la carence épidémiologique dans laquelle baigne la pharmacologie psychiatrique et particulièrement celle du suicide.

Références