Archive pour mars 2018

Savez-vous planter les choux ?

mardi 27 mars 2018

Les paroles souvent absconses des chansons enfantines proviennent de leur origine secrète. Les tabous sexuels imposés par les religions conduisaient à de subtiles manœuvres pour libérer les fantasmes et nourrir la pornographie.

Les anciens connaissaient-ils les vertus antiseptiques et antiinflammatoires du chou ? Le mythe de la naissance des enfants dans les choux a certainement bien d’autres origines. Partant de celui-ci, une chansonnette, ne s’adressant manifestement pas qu’aux enfants, a établi un inventaire coquin des différentes façons de planter les choux, en éludant l’organe principal de la plantation.

Que le puritanisme soit allé jusqu’à vouloir dissimuler les origines sexuelles de la naissance, n’a heureusement jamais entravé la bonne marche de la reproduction. Les grossesses survenaient durant la période de fertilité optimale, quel que soit l’âge et le nombre des ébats qui les avaient précédées. Cet optimum ce situe globalement entre 16 et 32 ans, tant chez l’homme que chez la femme, avec un pic autour de 24 ans. C’est à 24 ans qu’il faut planter les choux.

Si la disparition du puritanisme n’a pas modifié la façon de planter les choux, elle a fortement diversifié les moyens de ne pas les planter. Aujourd’hui, la première grossesse se situe en moyenne à l’âge de 30 ans, et de nombreux couples de quarante ans ou plus veulent tenter la grande aventure de la reproduction. Le problème est que la période de fertilité optimale n’a pas été modifiée. Il semble même que divers paramètres environnementaux l’aient avancée (meilleure nutrition chez la femme) ou raccourcie (perturbateurs endocriniens chez l’homme).

Certes, les technosciences proposent toujours de réparer les erreurs qu’elles ont générées. Remercions le progrès qui nous a tant apporté, mais osons reconnaître que, dans le domaine de la fécondité, il atteint ses limites. Les PMA, FIV, ICSI, GPA ne sont que des sigles brillants posés sur une bien dérisoire reconquête de la fertilité. Tout cela au prix de nouveaux problèmes que l’on dissimule aussi mal que le faisaient les puritains pour les choses du sexe.

Quelles que soient les nuisances à venir sur les ovules et les spermatozoïdes, l’âge semble devoir rester pour longtemps, et de très loin, le premier facteur de stérilité des couples.

Notre fabuliste national aurait dit : rien ne sert de savoir planter les choux, il faut les planter à temps.

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Dépression : un traitement n’est pas un diagnostic

vendredi 16 mars 2018

Une étude vient de conclure à l’efficacité des antidépresseurs dans la dépression. Il s’agit d’une méta-analyse dont le principe consiste à relire les résultats des essais cliniques les plus sérieux pour en globaliser les résultats en éliminant tous les biais possibles d’analyse et d’interprétation. C’est actuellement le plus haut niveau de preuve existant. Chaque médecin doit donc en tenir compte dans sa pratique.

Certains pourraient s’étonner que l’on cherche encore à prouver l’efficacité des antidépresseurs, plus de cinquante ans après leur découverte. Il faut au contraire se féliciter de ce dynamisme de la pharmacologie clinique. D’autres pourraient s’étonner de découvrir de précédentes méta-analyses arrivant à des conclusions inverses. Mais, comme toute science, les méta-analyses sont toujours perfectibles. La critique la plus acceptable est celle d’une médiatisation toujours supérieure des études positives, mais ce classique et incorrigible défaut ne change rien à la réalité clinique, même s’il modifie la perception des médecins et des patients.

Mais dans le sujet très sensible de la dépression, c’est ailleurs qu’il faut développer notre esprit critique.

Les deux grands domaines de la médecine sont le diagnostic et le soin. Le premier étant l’exclusivité des médecins, le second étant partagé avec les pharmacologues, les thérapeutes officiels et officieux et tous les proches. Dans le paradigme actuel de la « médecine basée sur les preuves », la preuve doit concerner les deux domaines : diagnostic et soin. En effet, un résultat clinique ne pourra jamais constituer une preuve si le diagnostic initial est erroné.

Les patients sélectionnés par cette analyse étaient atteints de dépression unipolaire sévère, autrefois appelée mélancolie. Cette grave maladie est heureusement assez rare. L’étude confirme avec raison que la plupart des antidépresseurs s’y révèlent plus efficaces que les placebos.

Le reproche que l’on peut faire, non pas à l’étude, mais à son excessive médiatisation, est que le terme de « dépression » a des significations très différentes pour les spécialistes, les pharmacologues, les praticiens et le public. De nombreux diagnostics de dépression sont erronés. Les antidépresseurs sont inefficaces et addictogènes dans les dépressions bénignes, et ils sont dangereux dans les dépressions de la maladie bipolaire.

Voilà donc une étude qu’il eut mieux valu ne pas mettre entre toutes les mains. Car les différentes et multiples dépressions sont encore très loin d’avoir atteint une stabilité diagnostique dans le monde médical. Certains patients pourraient être déviés vers des traitements efficaces au prétexte qu’ils existent, bien que leur dépression soit hors-sujet.

C’est un peu comme si l’on vantait la qualité de l’oxygène dans un service de réanimation dépourvu d’assistance respiratoire.

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Maladies des assureurs

mercredi 7 mars 2018

Beaucoup de maladies actuelles ont été inventées par des compagnies d’assurance.

Le commerce des assureurs est assez différent des autres, car ce qu’ils vendent est un service potentiel, une prestation hypothétique. La publicité consiste à convaincre le client de payer pour « rien » avec la promesse d’un vrai service en cas de besoin : « l’assurance ne paraît chère qu’avant l’accident ».

D’un côté, le client accepte de payer pour les autres en souhaitant ne jamais bénéficier lui-même du service. De l’autre côté, le prestataire utilise ses gains pour les redistribuer aux clients malchanceux. Dans le cas de l’assurance-maladie, les organismes publics jouent correctement le jeu de cette mutualisation. Inversement les assurances privées veulent limiter les pertes pour maximiser leurs profits. Afin d’éliminer les clients les plus fragiles, ces compagnies ont toujours cherché à évaluer les risques de maladies à venir.

La notion de facteur de risque est née avec le principe de l’assurance-maladie. Dans la version publique, on a promu l’hygiène et les vaccinations pour limiter les maladies infectieuses. Dans la version privée on a promu la détection des facteurs de risque. Après la généralisation de la prise de la tension artérielle vers 1910, les compagnies d’assurance ont lancé des études pour en évaluer les répercussions. La très célèbre étude de Framingham, en 1948, a tenté d’établir une liste exhaustive des risques de maladies cardio-vasculaires. Seul le stress, difficile à quantifier, a été éliminé des calculs statistiques.

Le succès pour le marché a été double. D’une part, l’industrie pharmaceutique a proposé des traitements de ces facteurs de risque, désormais considérés comme des maladies (hypertension, hyperglycémie, hyperlipidémie, etc.). D’autre part, les organismes publics ont payé ces traitements visant à limiter les pertes des assureurs privés. Véritable coup de génie !

Cette confusion permanente entre facteur de risque et maladie a un coût exorbitant pour la Sécurité Sociale. Les assureurs privés, ne supportant ni le coût de la détection des facteurs de risque, ni celui de leur illusoire correction, ont dû chercher de nouveaux marchés en exploitant les secteurs négligés par la Sécurité Sociale. Les lunettes et autres prothèses dentaires ou auditives ont servi de nouvel argumentaire. Mais des marchands encore plus voraces, ayant compris que ces prothèses quasi-inévitables sont le premier argument de la souscription à une assurance complémentaire, en ont augmenté scandaleusement les prix. Nouvelle forme d’exclusion des plus fragiles.

Les assureurs privés ont ainsi promu le traitement de maladies inexistantes et empêché le traitement de maladies réelles.  La supercherie mercatique continue puisqu’une mutuelle privée est désormais obligatoire pour tous les salariés. À moins que le gouvernement n’ait l’intention de laisser les marchands s’entre-dévorer, en se débarrassant définitivement de toutes ces patates chaudes…

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Aubaine de la télémédecine

vendredi 2 mars 2018

La télémédecine, littéralement « médecine à distance », date des haruspices babyloniens qui examinaient le foie d’un mouton pour établir le pronostic d’un patient  situé à distance. Quand les cliniciens se sont éloignés du lit (kliné) d’un malade pour faire de la « paraclinique » (analyses, radios, etc.), ils ont fait de la télémédecine. Omnipraticiens et régulateurs de centre 15 font de la télémédecine en décryptant les angoisses et en prodiguant leurs conseils de patience au téléphone. La télémédecine plus moderne n’a rien de très novateur. Lire le résultat d’un scanner interprété en Inde ne change rien au principe du scanner. Un robot chirurgical piloté à distance ne fait rien de plus qu’une thérapeutique répondant à un diagnostic initial. Une consultation par Skype est réaliste, une auscultation du cœur à distance est possible. Il n’est guère que la palpation du ventre qui semble irréductible, mais est-il aujourd’hui un patient ou un praticien qui en accepte le verdict comme définitif ?

Le clinicien traditionnaliste que je suis voit même la télémédecine comme une aubaine pour redonner tout son poids à la réflexion clinique. Imaginez que nous ne perdions plus de temps à interpréter de longues analyses et à en convertir les unités, à établir d’inutiles certificats médicaux pour des assureurs qui pourraient eux-mêmes cocher des check-list, à adapter la posologie d’un anticoagulant ou d’une injection d’insuline qu’un robot peut adapter avec plus de précision, à renouveler des ordonnances pour des maladies chroniques parfois définies par le seul fait qu’il faut justement renouveler les ordonnances.

Imaginez le temps qu’un clinicien libéré de ce stakhanovisme pourrait enfin consacrer à la réflexion clinique individualisée.

Ne nous méprenons pas, la télémédecine est faite pour gérer la part médicale qui lui est adaptée. Les pathologies répondant à la télémédecine ont été conceptualisées pour répondre à une gestion routinière.

La télémédecine est promue par les géants de l’informatique qui en ont évalué le marché ; elle présente l’avantage de la délocalisation géographique qui facilite l’évasion fiscale dont ils sont friands. Mais ce n’est pas notre affaire de médecin que d’évaluer ce que l’État perdra lorsque les cotisations sociales ne lui reviendront plus sous forme d’impôt.

Envisageons simplement notre bonheur de clinicien à consacrer enfin tout notre temps à démêler d’inextricables situations cliniques ou psychosociales, à réévaluer la part du génétique et de l’environnemental, à réinterroger la nature exacte des symptômes, à protéger nos patients des dérives médicales, à supprimer d’inutiles médicaments.

Le clinicien n’est pas fait pour gérer deux paramètres dont chacun a trois ou quatre valeurs possibles, il est fait pour gérer les interactions entre cent paramètres dont chacun à plusieurs gammes de valeurs. Laissons sans retenue la part triviale de notre métier à la télémédecine.

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