Archive pour le mot-clef ‘preuve’

EBM et maladies chroniques

samedi 2 mars 2019

« EBM » est le sigle de « evidence based medicine » ou « médecine basée sur les preuves ». Ce concept promu dans les années 1960 recèle une insulte envers nos ancêtres médecins. Tous les diagnostics étaient déjà basés sur de solides preuves depuis la méthode anatomoclinique qui a fondé la médecine moderne dans les années 1800. La majorité des médicaments efficaces (insuline, antibiotiques, corticoïdes, aspirine, vitamines, vaccins, héparine, morphine, diurétiques, neuroleptiques, etc.) ont été découverts avant l’EBM.

S’arroger ainsi une rigueur qui existait depuis longtemps est une impudence qui peut cependant s’expliquer. Auparavant, la médecine gérait des pathologies monofactorielles dont les symptômes étaient vécus (infections, traumatismes, carences, épilepsie, etc.). Puis, au cours du XX° siècle, elle s’est intéressée à des maladies plurifactorielles : tumorales, neurodégénératives, immunologiques, psychiatriques, métaboliques et cardiovasculaires. Toutes caractérisées par une évolution lente et des symptômes erratiques rendant la preuve empirique impossible. Comment prouver que détruire quelques cellules cancéreuses, faire baisser la pression artérielle ou le cholestérol augmente la quantité-qualité de vie ?

Pour convaincre les médecins et les patients, il fallait remplacer la preuve individuelle vécue par une preuve populationnelle et probabiliste. L’idée était bonne, l’outil statistique valide et le paradigme séduisant. C’est pourquoi, depuis un demi-siècle, l’EBM et ces maladies dites « chroniques » monopolisent la pensée médicale.

Il est temps d’oser quelques raisonnables critiques.

Définir une maladie aux symptômes concrets était déjà difficile, c’est désormais impossible puisqu’une majorité de ces « maladies chroniques » ne sont jamais vécues (hypertension, hyperglycémie, cancer dépisté, etc.).

Les gains de quantité de vie sont négligeables et souvent non évaluables (le traitement d’une hypercholestérolémie par statine ne peut rivaliser avec celui du scorbut par la vitamine C ou d’une septicémie par la pénicilline)

Les gains de qualité de vie sont nuls ou négatifs (l’annonce d’un cancer non vécu est une perte, alors que la suppression des délires par un neuroleptique était un gain pour le patient et sa parentèle)

Les statistiques et publications ont accumulé des biais et tricheries si effarants que toute la pratique médicale en devient suspecte.

Considérons encore plus pragmatiquement l’échec global sur ces « maladies chroniques ». Si la médecine peut être fière d’avoir supprimé la variole, le pied-bot et le bégaiement, elle ne le peut pas pour des maladies dont la prévalence augmente (Alzheimer, myopie, obésité, cancer ou dépression). Même si certains facteurs sont sociétaux, cela reste un échec pour ceux qui en revendiquent la charge.

Enfin, reprocher le diagnostic trop tardif de maladies chroniques est antinomique, voire ubuesque. Après avoir insulté les médecins du passé, l’EBM récidive avec ceux d’aujourd’hui.

Références

https://lucperino.com/621/ebm-et-maladies-chroniques.html

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Enthousiasme à court et long terme

samedi 14 avril 2018

Les plus grands succès de la médecine se sont établis dans le court-terme. La chirurgie de guerre a stoppé la gangrène et les hémorragies. Les césariennes ont sauvé des millions de femmes et de nouveau-nés. L’héparine a empêché la mort immédiate par embolie. La vitamine C a guéri le scorbut en quelques jours. Les antibiotiques ont rayé de la carte en quelques mois les morts par syphilis, pneumonie, choléra, méningite ou septicémie. L’insuline a empêché les diabétiques de type 1 de mourir avant l’âge de 20 ans. Les neuroleptiques ont calmé les délires en quelques minutes. La morphine a neutralisé les agonies terminales. Dans cette liste incomplète des triomphes du XX° siècle, la seule exception concerne les vaccins qui ont donné l’audace du long-terme.

Alors, la médecine, forte de tous ces incontestables succès, a osé aborder plus résolument le long-terme. Elle a opté pour les maladies tumorales, neurodégénératives ou cardio-vasculaires, celles qui nous tuent inévitablement un jour.

Mais, en médecine, la longue temporalité est cliniquement et scientifiquement ingrate, car la preuve y est très difficile. Comment prouver, (hors les règles immuables d’hygiène de vie), que ce que nous faisons aujourd’hui sera bénéfique dans 20, 30 ou 40 ans ? Pour ces maladies multifactorielles de la sénescence, la méthode consiste à mettre en lumière un facteur et à en montrer la variation par action médicale. Ce réductionnisme scientifique est peu satisfaisant, mais l’opinion publique, éblouie par les succès médicaux passés, ne voit pas la forêt de facteurs qui se cache derrière le facteur unique ainsi mis en lumière. En évinçant la science, cet enthousiasme populaire ouvre la porte aux excès.

Dans le même temps, les objectifs à court-terme de la médecine ont changé de nature. La pilule répond à une exigence immédiate, mais elle laisse les femmes atteindre dangereusement l’âge de l’infécondité. Les césariennes et déclenchements d’accouchement atteignent un nombre qui outrepasse les nécessités de court-terme et induisent de multiples pathologies à long terme pour la mère et l’enfant. La réussite d’une FIV est un succès immédiat qui néglige les pathologies qui en découlent. Les succès à court-terme sur les très grandes prématurités sont pourvoyeurs de pathologies à long terme. La pharmacologie préventive apparaît souvent plus nuisible qu’utile à long terme, sans compter ses risques à court-terme. Le dépistage généralisé fait difficilement la preuve de son efficacité à long terme, tout en induisant une morbidité vécue à court terme. La liste est longue de ces nouvelles actions médicales où la preuve à court-terme, souvent illusoire, perturbe l’analyse des preuves à long terme.

Nous pouvons encore espérer que la médecine améliore un peu notre quantité-qualité de vie, mais pour la sérénité que la preuve exige, il faudrait pouvoir contenir l’enthousiasme naïf des patients pour le long terme et l’obsession structurelle des médecins pour le court-terme.

Référence

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On n’y avait pas pensé

dimanche 18 décembre 2016

Les études indépendantes montrant la grande toxicité du glyphosate (alias Roundup) sont de plus en plus nombreuses avec des résultats de plus en plus alarmistes. En réponse à ces alarmes, le fabricant pointe les biais de ces études selon le procédé classique de l’agnotologie, consistant à semer le doute dans tous les savoirs. Ce procédé fonctionne d’autant mieux face à la science qu’elle est, par essence, autocritique, dialectique, expérimentale et réfutable. Elle est donc une proie facile pour ceux qui incarnent l’antithèse de chacun de ces qualificatifs.

Curieux d’en savoir plus sur cette polémique, j’ai découvert d’anciennes publicités pour ce désherbant universel. On y voit des photos de champs remplis d’herbes indésirables et d’autres où toute végétation a disparu après l’épandage de l’herbicide. Les agriculteurs figurants sont figés de ravissement devant cette désolation végétale. L’évidence de la toxicité est telle que l’on a de la peine à comprendre qu’elle n’ait pas immédiatement sauté aux yeux des prospects de cette époque.

Les inévitables biais des études de toxicité nous apparaissent aujourd’hui bien dérisoires par rapport au fait que de telles études aient été jugées nécessaires. Car, paradoxalement, rien n’est plus difficile que de modéliser l’évidence.

Cet aveuglement devant l’évidence n’est pas l’apanage des agriculteurs, tous les acteurs des sciences du vivant semblent en être également victimes. Lorsque les marchands ont eu l’idée de vendre du lait de vache pour nourrir les nourrissons de femmes, ni les pédiatres, ni les sages-femmes n’ont noté cette discordance. Et le marché qui sait manifestement jouer avec les évidences a réussi à faire dire aux femmes elles-mêmes qu’elles n’étaient pas des vaches. Certes, il y avait de plus élégants procédés pour favoriser leur « libération », mais celui-là a bien fonctionné à une époque où les femmes étaient majoritairement confinées au foyer.

Ces laits en poudre, même « maternisés », ont multiplié par cinq ou dix les infections et hospitalisations des nourrissons, mais il a fallu faire des études pour s’en rendre compte. Nul n’avait jamais supposé que l’immunologie des hommes puisse différer de celle des bovins. L’évolution a produit pour chaque mammifère un lait strictement adapté aux besoins de ses petits, c’est vraiment judicieux !

Le glyphosate et le lait en poudre sont rassemblés ici, car ils sont emblématique de la même réalité : le marché est toujours dispensé des preuves de l’innocuité, et c’est à la science que revient d’apporter les preuves de la toxicité. Et la science se doit d’être parfaite, car rien ne semble moins évident qu’une évidence.

Post-scriptum : Il nous faut maintenant promouvoir l’égalité des chances et des salaires pour les femmes en même temps que la perfection de leur lait. Cela me paraît facile comparé aux exploits des marchands.

Bibliographie

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Revenir à la preuve clinique des médicaments

mardi 10 février 2015

Jusqu’aux années 1920, tous les médicaments efficaces étaient hérités de l’empirisme de générations de soignants. Les effets de la quinine sur les fièvres, de l’argile et du charbon sur les diarrhées ou de la belladone sur les douleurs abdominales étaient admis par tous les médecins.

Le premier médicament résultant de la connaissance physiopathologique d’une maladie fut l’insuline en 1921. Puis jusqu’aux années 1960, cette connaissance a produit les vitamines, les hormones, les antibiotiques et bien d’autres, avec un excellent niveau de preuve à court terme.

L’intérêt croissant pour des pathologies cardio-vasculaires, psychiatriques, métaboliques, neurodégénératives ou tumorales a changé la temporalité de la preuve. Il fallait désormais prouver l’action à long terme, par exemple, d’un anticoagulant sur le risque d’accident vasculaire. D’où la nécessité d’utiliser les statistiques pour passer d’une preuve individuelle, désormais impossible, à une preuve populationnelle. Ce qui nécessita des essais cliniques longs et coûteux avec de gros risques de biais et de falsifications.

Puis la compréhension des maladies progressant jusqu’au niveau moléculaire, on essaya de synthétiser des médicaments à partir de ces savoirs précis. Les premiers issus directement de l’analyse moléculaire furent les bétabloquants dans les années 1970. Mais cela ne suffisait pas à connaître leur action clinique. Ces médicaments destinés initialement à l’angor furent d’abord contre-indiqués dans l’hypertension et l’insuffisance cardiaque avant d’être indiqués dans les deux, suite aux preuves statistiques.

L’empirisme avait disparu pour laisser sa place à deux niveaux de preuve, le niveau théorique et le niveau statistique.

Aujourd’hui, la complexité de l’analyse moléculaire dans des domaines comme la psychiatrie ou la cancérologie empêchent toute forme de réductionnisme. Un médicament peut avoir une base théorique brillante et être dépourvu de tout effet clinique.

D’extraordinaires découvertes moléculaires dans le développement des tumeurs donnent lieu à des autorisations de mise sur le marché de médicaments offrant des survies nulles ou dérisoires, de l’ordre de quelques semaines.

Nous comprenons que les patients et leur famille puissent croire à ces espoirs enrobés de théories qui les submergent, mais comment les agences du médicament peuvent-elles à ce point, oublier la preuve clinique ?

Si le prix de tels médicaments était basé sur leur succès clinique, il serait tout aussi dérisoire. Il est hélas basé sur leur enrobage théorique et commence à amputer sérieusement le budget de la solidarité nationale.

Doit-on oublier la preuve clinique pour encourager la recherche fondamentale ?

Duper les patients d’aujourd’hui pour mieux soigner ceux de demain pourrait être acceptable si ces derniers peuvent encore accéder aux soins.

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Allergies alimentaires : encore un problème de surmédicalisation

mercredi 4 février 2015

Depuis une à deux décennies, le problème majeur du soin dans nos pays est celui de la surmédicalisation : surdiagnostic et sur-traitement.

Ce problème ne fait jamais la une des médias, car la plupart des articles et sites médicaux destinés au grand public ressassent inversement que les maladies sont sous-diagnostiquées.

Les médecins, qui jusqu’à maintenant ne s’alarmaient pas trop de cette surmédicalisation, commencent à s’organiser en association pour réfléchir à ce thème et ils l’abordent dans leurs sociétés savantes.

On peut comprendre qu’ils aient tardé à réagir, car ce n’est pas à eux de scier leur propre branche, mais à ceux qui financent cette gabegie médicale.

Oui, l’hypertension, la dépression, l’hypercholestérolémie sont toutes largement sur-traitées. Oui, les cancers sont plus souvent sur-diagnostiqués que sous-diagnostiqués.

Il y a pourtant des cas où il est facile de savoir si une maladie existe ou pas, c’est lorsqu’elle est exclusivement clinique, c’est-à-dire lorsque les symptômes sont évidents et le diagnostic relativement facile. Il suffit alors de reprendre l’histoire clinique et le dossier du patient, et de  revérifier si le diagnostic appliqué pour la vie est toujours exact.

C’est ce qu’on fait des médecins pour 800 enfants suspectés d’allergie alimentaire. Seuls 35% d’entre eux, soit 280 avaient eu une histoire clinique méritant d’effectuer un test (IgE spécifiques). Pour la moitié de ceux-là, le test positif avait entraîné la prescription d’un un régime d’exclusion, bien que ces test soient connus pour les très nombreux faux positifs. Rappelons que ces régimes sont anxiogènes et qu’ils altèrent la qualité de vie de toute la famille.

Parmi ceux qui suivaient un régime, le diagnostic a été contesté dans la moitié des cas.

Pour 90% des enfants, l’aliment suspect a été réintroduit sans problème !

La valeur prédictive positive des tests a été évaluée à seulement 2,2% !

Le test de provocation orale, qui est le test diagnostique le plus simple et le plus précis, n’a été positif que dans 6% des cas !

Assurément, que ce soit en cancérologie, en cardiologie, en endocrinologie, en psychiatrie et désormais en allergologie, le problème actuel de la santé dans nos pays n’est pas celui du sous-diagnostic, mais bien celui du surdiagnostic.

Est-ce que parce que les médecins voient leur branche se casser qu’ils commencent à s’intéresser à la surmédicalisation ou parce qu’ils craignent que les dépenses pour les bien-portants finissent par amputer le budget pour les vrais malades ? Sans doute un peu les deux, dans l’ordre que l’on estimera adéquat pour chacun d’entre eux.

Rérérences

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