Archive pour le mot-clef ‘obstétrique’

Contagion de la violence : en médecine comme dans la rue

mercredi 12 décembre 2018

La « preuve sociale » est un principe de sociologie qui stipule qu’un individu ne sachant quoi faire ou quoi penser, a tendance à adopter le comportement ou le point de vue d’autres personnes. Si un grand nombre de gens fait quelque-chose, c’est certainement pour une bonne raison et l’individu en conclut que c’est la meilleure chose à faire.

Cette preuve se manifeste dans le choix d’un restaurant déjà plein considéré a priori comme meilleur qu’un restaurant vide. Les séries télévisées qui utilisent des boîtes à rire abusent de ce principe en espérant majorer la sensation de comique. Le rayonnage des meilleures ventes est un procédé de libraire pour stimuler encore les ventes.

En médecine, le domaine de l’obstétrique en offre les meilleurs exemples. Allonger la parturiente, déclencher ou stimuler les contractions, pratiquer l’épisiotomie, aspirer le bébé, se ruer sur le cordon, doivent être de bonnes pratiques puisqu’elles ont toujours été majoritaires. La pédiatrie n’est pas en reste avec des décennies d’inutiles paracentèses, adénoïdectomies, amygdalectomies, sous l’effet d’une violence mimétique.

Baser son action exclusivement sur des faits actuels présente l’avantage d’éviter les pénibles arcanes de la décision. C’est parfois un bon choix, voire une force, mais c’est souvent une dangereuse faiblesse, comme l’a bien résumé Cialdini « La preuve sociale représente un raccourci commode, mais elle rend en même temps celui qui l’emprunte vulnérable aux assauts des profiteurs embusqués sur le chemin. »

En ces temps de trouble social, les profiteurs embusqués sur le chemin sont nombreux, populistes ou casseurs, leur idéologie se façonne sur le tas, dans un imbroglio cognitif auquel la preuve sociale finit par donner une apparence présentable.

Ajoutons à cela que la passivité devant un drame, connue sous le nom « d’effet spectateur » est une parfaite illustration du principe de la preuve sociale. Passivité qui peut se transformer en violence, en plagiant le premier qui a osé donner un coup de pied dans le ventre d’un homme à terre.

Celui qui a pratiqué la première épisiotomie ou la première adénoïdectomie a eu tant d’adeptes que la question de cette pratique n’a plus été posée pendant longtemps.

En obstétrique ou en pédiatrie, comme dans la rue, la violence est contagieuse.

Références

Mots-clefs : , , ,
Publié dans Médecine | Aucun commentaire »

Les mâles et l’accouchement

vendredi 7 septembre 2018

Les femmes ont été les seules gestionnaires des accouchements jusqu’au milieu du XVIII° siècle. Les matrones détenaient un savoir issu de siècles d’empirisme. Les nourrissons étaient également l’exclusivité des femmes, car à cette époque, le machisme était encore biologique.

Loin des problèmes de parturientes et de nourrices, les hommes, seuls à pouvoir accéder aux facultés de médecine, ne s’intéressaient qu’à la toute nouvelle médecine clinique, aux diagnostics brillants et aux faibles résultats thérapeutiques.

Les chiffres élevés de mortalité maternelle et néonatale étaient évidemment liés à l’époque et non aux matrones. Avec l’apparition du forceps, les hommes ont investi l’accouchement, car une telle technologie ne pouvait être confiée à des femmes et qu’il fallait mettre un terme au « massacre des innocents »…

Hélas, les chiffres de la mortalité ont alors augmenté. Le forceps, symbole de la supériorité sur les matrones, manipulé avec outrance et emphase, a fait des ravages sur les femmes et les nouveau-nés. L’audace chirurgicale sans anesthésie a dépassé les limites de l’acceptable. Les césariennes sans suture de la matrice et les barbares sections de la symphyse pubienne se terminaient par la mort de toutes les parturientes et de la moitié de leurs bébés.

Lorsqu’enfin le progrès a trouvé l’anesthésie et retrouvé la voie de la raison, les femmes ont délaissé les matrones pour accorder leur confiance aux accoucheurs. Cependant, aucune ne s’est demandé si la technologie confiée aux matrones expérimentées n’aurait pas mieux fait qu’une technologie dénuée d’expérience et d’empathie. C’est ainsi. Il n’y aurait pas de machisme sans soumission.

Au début du XIX° siècle, lorsque la majorité des accouchements se sont déroulés à l’hôpital, on a constaté une augmentation de la mortalité par fièvre puerpérale. Il a fallu presque un demi-siècle pour comprendre que cette « contagion » était due aux médecins passant des salles d’autopsie aux salles d’accouchement sans se laver les mains.

Enfin au XX° siècle, la mortalité chute rapidement. Les sages-femmes acquièrent toutes les expériences et l’obstétricien n’intervient que pour les césariennes. Ce progrès médical se double d’un progrès social. Les pères assistent à l’accouchement, ils changent et portent les bébés. Les femmes libérées décident des dates de leurs grossesses.

Hélas, les cycles de l’Histoire ne cessent jamais. La médecine frappe encore plus fort aux portes de l’accouchement. Les césariennes inutiles deviennent la majorité. Les déclenchements systématiques perturbent la relation mère-enfant. L’anesthésie péridurale montre ses méfaits sur le nouveau-né. Et enfin, l’allaitement artificiel majore toutes les pathologies de l’enfant.

Etant mâle et médecin, l’Histoire montre mon impertinence à évoquer des thèmes comme l’allaitement ou l’anesthésie péridurale. Mais à la réflexion, il s’agit moins du retour d’un machisme médical que d’un progrès social où les enfants sont aussi devenus ceux du père.

Références

 

 

Mots-clefs : , , ,
Publié dans Médecine | 1 commentaire »

De l’épisiotomie à l’épistémologie

mercredi 22 août 2018

L’épisiotomie offre un excellent modèle de réflexion sur l’histoire du soin préventif. Cette incision du périnée a été pratiquée pour la première fois en 1741 dans le but d’éviter aux femmes accouchées de plus graves déchirures. L’idée était a priori louable, comme se doit d’être toute idée médicale.

Malgré la rareté de ces graves déchirures, la méthode a connu un spectaculaire regain d’intérêt au début XX° siècle, jusqu’à concerner 70% des parturientes, voire 100% dans certaines maternités. Et cela malgré l’absence d’études sur son intérêt préventif.

Cette pratique n’engendrant aucun profit, ni pour les médecins, ni pour l’industrie, ce regain d’intérêt, après 150 années de discrétion, reste obscur. Il doit se comprendre dans le cadre plus général de la médicalisation de l’accouchement et dans la volonté de limiter tous les risques, y compris les plus rares.

Malgré des séquelles parfois gênantes pour la sexualité féminine, cette pratique n’a pas été contestée et a fini par s’inscrire dans la liste des « violences obstétricales ordinaires ». Au début des années 2000, plus de la moitié des femmes subissaient encore une épisiotomie préventive, sans évaluation réelle des risques individuels de déchirures, ni évaluation des bénéfices de santé publique. Dans le domaine du soin, il est toujours très difficile de financer et d’organiser une étude sérieuse lorsqu’il n’y a pas d’espoir de profit et que le seul bénéfice escompté est d’ordre clinique ou éthique. Surtout si une tradition s’est établie avec pour argument initial celui de la précaution.

Pourtant au début du XXI° siècle, plusieurs études suggéraient déjà fortement l’inutilité de l’épisiotomie. En effet, le nombre de graves déchirures périnéales lors de l’accouchement restait constant (et toujours aussi faible). On mutilait ainsi de nombreuses femmes sans apporter aucun bénéfice aux rares malheureuses supposées devoir en profiter. Situation prototypique résumant les 4 défauts majeurs du soin préventif : absence d’évaluation du rapport bénéfices/risques, absence d’interrogation sur l’étanchéité entre santé publique et santé individuelle, restriction causale autour d’un seul facteur théorique, impossibilité d’envisager l’abstention comme équivalente ou supérieure à l’action.

Depuis quelques années, des données de plus en plus précises ayant démontré les nuisances et l’inutilité de cette pratique, le taux d’épisiotomie a fortement baissé. Il est aujourd’hui de 20% en France, soit encore deux fois plus élevé que le taux préconisé arbitrairement par l’OMS. En réalité, un examen plus attentif des méta-analyses montre que l’épisiotomie pourrait totalement être supprimée sans modifier le nombre des graves déchirures périnéales.

Mais pour en arriver à cette suppression totale. Il faudra toute la sagesse des citoyens et toute la sérénité des juges pour calmer l’activisme obstétrical… Il nous faudra l’audace de l’abstention…

Références

Mots-clefs : , , ,
Publié dans Médecine | Aucun commentaire »

Cordon de sécurité

lundi 4 décembre 2017

Les essais cliniques concernant des médicaments sont majoritairement biaisés, alors que ceux qui portent sur des pratiques médicales sans lien avec le marché sont a priori plus rigoureux. Mais pour certaines études comme celles portant sur la section du cordon ombilical, la réponse est impossible, car les facteurs de confusion sont si nombreux qu’aucune analyse statistique ne peut les éliminer. Sans parler de la forte charge symbolique et idéologique qui entoure le cordon ombilical. Les extrémistes de la vieille école obstétricale coupent immédiatement le cordon, séparent l’enfant de la mère, lui aspirent les bronches et le lavent dans un raffinement de barbarie hygiéniste. À l’opposé, certains forcenés de l’écologie prônent la « lotus birth » consistant à laisser le nouveau-né accroché à un placenta déjà desséché.

Les obstétriciens, désireux d’augmenter les chances de l’enfant et de diminuer le risque d’hémorragie de la délivrance chez la mère, ont réalisé de multiples études. Les unes pour savoir quand couper le cordon : soit immédiatement, soit après qu’il ait cessé de battre, soit bien plus tard. Les autres pour évaluer l’intérêt de pousser le sang du cordon vers l’enfant. D’autres cherchent à connaître le rôle de la gravité en comparant les enfants posés au-dessus de la mère, à côté, ou plus bas, (je ne plaisante pas). D’autres encore pour savoir si les prématurés ont plus besoin de ce sang (toujours sans plaisanter). D’autres enfin pour évaluer le risque infectieux d’un cordon non désinfecté ou d’un cordon de « lotus birth ».

Ces études ayant systématiquement des résultats ininterprétables ou contradictoires, la solution consiste alors à sélectionner les meilleures pour en faire des méta-analyses. Mais le cordon est scientifiquement maudit, car les deux derniers résultats publiés sont diamétralement opposés !

Lorsque la science et la statistique sont en échec, il ne reste plus qu’à faire appel au bon sens (dont l’origine est beaucoup plus lointaine). J’invite donc les lecteurs à répondre aux questions suivantes :

Doit-on  couper un cordon qui bat encore et envoie du sang au nouveau-né ?

Les cellules-souches et le fer du sang de cordon sont-ils utiles au nouveau-né ?

Le risque le plus élevé d’hémorragie de la délivrance est-il lorsque le placenta bat encore sous la pression artérielle de la mère, ou lorsqu’il ne bat plus ?

Est-il utile de laisser un nouveau-né attaché à un placenta sec ?

Pour les universitaires et profanes qui n’auraient pas trouvé de réponse à ces questions, je me permets de donner un indice : tous les mammifères placentaires ont un cordon qui cesse naturellement de battre en quelques minutes et qui sèche si vite qu’un simple coup de dents de la mère suffit à le rompre. Entre-temps, le nouveau-né a déjà trouvé le sein de sa mère pour y téter goulument le colostrum gavé d’anticorps.

Il est temps d’établir un cordon de sécurité autour des études inutiles pour les empêcher de sortir.

Références

Mots-clefs : , ,
Publié dans Médecine | Aucun commentaire »