Archive pour le mot-clef ‘Médicaments’

Sentence du temps sur la pharmacie

lundi 13 janvier 2020

Prescrire®, la revue médicale française la plus lue à l’étranger, vierge de publicité et de conflit d’intérêts, vient de publier, comme chaque année, la liste des produits pharmaceutiques à écarter. Liste établie par une méthode rigoureuse permettant d’évaluer le rapport bénéfices/risques de chaque médicament.

Ce rapport est difficile à établir avant la commercialisation des médicaments, tant pour le ministère qui a tendance à surévaluer leurs bénéfices pour des raisons politiques ou industrielles, que pour la revue qui a tendance à le sous-évaluer par prudence et par une analyse plus sévère des essais cliniques.

Après plusieurs années de prescription et de consommation, l’évaluation devient de plus en plus pertinente, car les données statistiques reposent sur des plus grand nombres. Prescrire® est souvent la première à donner l’alerte, les ministères suivent après un délai de durée liée à la gravité du risque et à la puissance des lobbys.

Renforcer la pharmacovigilance et dénoncer les conflits d’intérêts a permis de raccourcir ce délai de reconnaissance des dangers relatifs et absolus. Finalement, la vérité moyenne vue par le ministère de la santé est moins longue à apparaître que celle du nombre de manifestants vu par les syndicats.

Sur la liste 2019 des médicaments plus dangereux qu’utiles, on est surpris d’en découvrir qui ont fait la fortune de leurs fabricants, qui ont permis de procurer de l’emploi à des dizaines de milliers de salariés, qui n’ont fait l’objet d’aucune critique de la part des médecins et des universités, et que les patients consommaient, mus par une inébranlable foi.

Nous ne parlons pas ici des médicaments à scandales retentissants, mais seulement de ceux qui ont subrepticement et doucement fait plus de mal que de bien en termes de santé publique ou individuelle.  Destinés à baisser le sucre ou la douleur, à diminuer une diarrhée ou une dépression, à améliorer la circulation sanguine ou le sommeil, à retarder une métastase ou une démence ; aucune classe pharmaceutique ne semble pouvoir complètement échapper à cette molle sentence du temps qui passe.

Evitons le populisme en n’accusant que big pharma, profitons plutôt de cette liste annuelle pour parfaire l’éducation sanitaire de nos patients et de nos enfants, en leur rappelant quelques évidences. La plupart des situations pathologiques ont une résolution spontanée. Pour les maladies dites chroniques, l’hygiène de vie fait toujours mieux que les médicaments, surtout après 65 ans. Les thérapies comportementales sont cent fois plus actives sur la douleur, la dépression et le sommeil que toute la chimie des synapses. Un enfant qui a vu ses parents consommer des médicaments en consommera. Dans de nombreuses situations, la voie pharmacologique inhibe la voie comportementale. Etc.

Remercions tout de même les lanceurs d’alerte qui nous permettent d’aller encore plus loin dans le décryptage du soin et de ses arcanes.

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Brève pharmacologie de la longévité

lundi 3 décembre 2018

Au Danemark, la dépense en médicaments est de 200 € par an et par personne pour une espérance moyenne de vie de 80,6 ans. Les Pays-Bas, avec une dépense de médicaments un peu plus élevée de 365 € atteignent une espérance de vie de 82 ans. La France, pour 425 € annuels de médicaments par personne arrive à une espérance de vie de 82.5 années. On aurait envie de voir continuer cette belle corrélation pour connaître le budget pharmaceutique d’une population centenaire, hélas la progression perd brutalement de son charme, car l’Allemagne qui atteint une dépense de 480 € a une espérance moyenne de vie de 81 ans, à peine supérieure à celle du Danemark. Et au sommet de cette série se trouvent les USA qui, avec une dépense de 725 € de médicaments par an et par personne (presque deux fois celle de la France et quatre fois celle des Pays Bas), ont une espérance de vie d’à peine 78 ans.

Cette corrélation se traduit par une courbe dite en « U inversé ». Ce qui signifie que, pour le cas où existerait une relation de causalité entre le budget pharmaceutique d’un pays et l’espérance moyenne de vie de ses habitants, ce ne serait que jusqu’à un certain montant au-delà duquel, la courbe s’inverse et l’espérance de vie diminue.

Je reconnais la faiblesse clinique de cette démonstration et la probable ténuité du lien entre pharmacie et espérance de vie.

Par ailleurs, à l’intérieur d’un même pays, ce sont ceux qui consomment le plus de médicaments qui ont la plus courte espérance de vie. Cette nouvelle corrélation peut être analysée de deux façons grossières. La première est d’accuser méchamment les médicaments de diminuer la durée de vie. La seconde est de suggérer que les plus gros consommateurs de médicaments sont ceux qui avaient la santé la plus fragile, donc la plus faible espérance de vie. La première analyse est injustement agressive envers les médicaments, bien qu’ils soient une cause majeure de mortalité. Si la seconde analyse semble plus honnête et plus réaliste, on peut néanmoins affirmer que les médicaments ne suffisent pas à combler le déficit initial d’espérance de vie.

Pour donner un peu plus de rigueur à cette courte dialectique, nous pouvons appliquer le principe de consilience. Lorsqu’aucune démonstration n’est suffisante à elle seule, ce principe consiste à juxtaposer plusieurs hypothèses indépendantes concourant à mieux cerner un phénomène.

La consilience nous permet alors de conclure avec parcimonie que les médicaments ne sont manifestement pas la meilleure option pour la vie éternelle.

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Serai-je le méchant ?

mardi 25 septembre 2018

L’amyotrophie spinale est une grave maladie génétique qui entraîne généralement de grandes souffrances suivies de la mort des nourrissons avant l’âge de deux ans. Tout commentaire est dérisoire devant de tels drames.

Les rapides progrès de la biologie moléculaire ont permis de comprendre que certaines formes de cette maladie résultaient de la déficience d’une protéine nommée SMN. Et les progrès fulgurants des biotechnologies ont permis de synthétiser un nucléotide qui agit sur l’ARN messager afin d’améliorer et d’augmenter la synthèse de cette protéine. Cette perfection théorique a donné lieu à un brevet suivi de la commercialisation du « nusinersen ».

Les grands succès de la médecine ont toujours résulté d’un empirisme qui ignorait les théories sous-jacentes. Avec l’évolution très récente des sciences biomédicales, ce sont inversement les théories qui façonnent les soins en négligeant d’évaluer les retombées cliniques.

En ce qui concerne le nusinersen, trois essais cliniques de médiocre qualité n’ont pas pu conclure à une amélioration de la qualité de vie, ni à une prolongation très significative de la durée de vie. Le mode d’injection intrarachidienne provoque des douleurs et des effets secondaires très désagréables.

Devant ces faits, faut-il critiquer violemment l’autorisation de mise sur le marché d’un tel produit ou saluer les progrès et l’activisme suscités par d’aussi insupportables drames ?

Mais la réflexion ne doit pas se réduire à cette alternative, car le prix de ce médicament vient de battre tous les inimaginables records déjà connus. Ce traitement coûte 500 000 € par an ! L’angélisme du progrès et de l’activisme cède brutalement place à un diabolique chantage à la souffrance parentale.

Puisqu’il semble que les autorités sanitaires n’ont plus les moyens de s’opposer au cynisme des lobbys. Puisque les parents désemparés sont devenus les marionnettes de l’industrie et que leurs associations de patients sont les suppôts naïfs des plus vils marketings. Puisque la flamboyance des théories nous rend inaptes à constater les réalités cliniques. Puisque les universités n’osent plus affronter ces diaboliques machinations. Puisque la démagogie politique n’ose plus dire que le roi est nu.

Tentons alors d’ébranler la conscience des spécialistes hospitaliers qui abuseront de l’illusoire prestige de cette prescription théorique, et tentons-le aussi pour ceux qui sont imbus d’une science ne servant qu’à masquer des conflits d’intérêts. Un tel traitement, cliniquement, humainement et socialement pervers, ruine notre solidarité nationale, abuse de la détresse et de la confiance des parents sans améliorer le sort de ces nourrissons victimes des horreurs du hasard.

Dans la logique binaire des débats sur le soin, il me reste encore à espérer, en écrivant ces lignes, ne pas être catégorisé comme le méchant qui tue les innocents nourrissons et n’a aucune pitié pour les parents…

 

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Trois médicaments et après

samedi 26 août 2017

Dans les facultés de médecine, jusque dans les années 1970, les professeurs de pharmacologie et de thérapeutique apprenaient consciencieusement aux étudiants que les médicaments pouvaient parfois être dangereux. Nul ne retenait vraiment les risques énumérés, car les étudiants étaient d’abord fascinés par l’effet thérapeutique dont ils seraient un jour les détenteurs respectés. La pharmacovigilance était quasi-inexistante à cette époque, et chacun avait la conviction que tous les médicaments avaient plus de bénéfices que de risques.

Devant cette ignorance, une phrase revenait régulièrement dans les cours : « au-delà de trois médicaments, on ne maîtrise plus nos prescriptions et l’on ignore tout des interactions possibles ».

Cette règle des trois médicaments au maximum relevait du simple bon sens et elle était plus ou moins admise par tous. Mais avec les pressions des patients et des firmes pharmaceutiques, elle était rarement respectée et l’on voyait déjà circuler des ordonnances de dix, voire quinze médicaments différents par jour.

Puis devant l’ampleur des accidents liés aux médicaments et à leurs interactions, la pharmacovigilance et l’esprit critique des médecins ont fait de timides progrès. On a découvert également « l’effet cocktail » : lorsque deux produits chimiques mis ensemble potentialisent leurs effets biologiques. Phénomène très bien étudié pour les perturbateurs endocriniens. Ainsi, au-delà des interactions médicamenteuses, les médecins d’aujourd’hui devraient considérer les interactions avec les toxiques environnementaux. Mais dans ce domaine, notre ignorance est encore plus grande.

Nous devrions alors prudemment revenir tout simplement à la règle des trois médicaments au maximum. Mais comment, dans le consumérisme d’aujourd’hui, les médecins pourraient-ils respecter  une règle qu’ils n’ont pas respectée hier ?

Par ailleurs, la part de la prescription médicale se réduit. L’automédication a gagné du terrain, de puissants médicaments sont en vente libre, internet propose à foison des médicaments authentiques et frelatés, les spécialités médicales et paramédicales se multiplient, les médias annoncent quotidiennement un nouveau miracle médicamenteux. Les maisons de retraite se transforment en « piluliers » distribuant jusqu’à vingt molécules différentes par jour à leurs pensionnaires. Tandis que se multiplient des perturbateurs endocriniens qui restent toujours hors du champ de la connaissance médicale, et que les personnes en parfaite santé deviennent de gros consommateurs de médicaments.

Alors, trois ou vingt médicaments, peu importe ; la médicamentation n’est plus le fait de la médecine, elle est le fait de la société. Rien ne sert d’enseigner la pharmacocinétique ou la pharmacodynamie dans nos facultés de médecine, il faut enseigner la pharmacologie sociale.

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Vaccins, pourquoi ne fait-on pas comme pour les médicaments ?

samedi 10 juin 2017

Les vaccins constituent la plus belle victoire de la médecine. Jusque dans les années 1970, les vaccins avaient une place à part dans le marché sanitaire. Leur mise sur le marché était initiée par des instituts ou des ministères, leur rentabilité était faible et ils jouissaient d’une image vierge de tout conflit d’intérêts. Tous les médecins en étaient des promoteurs, fervents, discrets et efficaces.

C’est dans ce contexte qu’ont pu être introduits avec une grande efficacité des vaccins non obligatoires (rougeole, oreillons, rubéole, coqueluche, méningite à haemophilus, etc.) avec des taux de couverture vaccinale à peu près identiques aux taux des vaccins obligatoires.

Progressivement, plusieurs éléments sociaux sont venus modifier la sociologie vaccinale et ternir l’image idyllique de la vaccination. Nous pouvons les résumer en quelques points :

– Les nouveaux médias et l’utilisation de la polémique comme générateur d’audimat ont donné un grand pouvoir aux sectes anti-vaccinales.

– Le marché a commencé à s’intéresser à ce secteur considéré jusqu’alors comme peu attractif.

– De nouveaux vaccins ont été mis sur le marché pour des pathologies dont l’impératif de santé publique n’apparaissait pas urgent d’emblée à tous les médecins (pneumocoque, méningocoque, HPV).

– Enfin, quelques maladresses ont levé des suspicions sur de possibles effets secondaires et de possibles conflits d’intérêts (Hépatite B, grippe H1N1).

L’image de la vaccination s’est dégradée en France, car les ministères n’ont pas adapté leur communication à ces nouvelles données sociétales. Mais la plus grave erreur est de toujours considérer les vaccins en bloc ; ce qui est compréhensible de la part des sectes, mais ne l’est pas de la part des ministères et des médecins. Le vaccin antigrippal n’a pas la même efficacité que le vaccin antipolio, les vaccins anti-méningocoque ou anti-rotavirus n’ont pas le même intérêt public que le vaccin antidiphtérique ou anti-hépatite B.

Il est important de se référer à ce qu’est vraiment un problème de santé publique. Une maladie, un risque ou une habitude sont des problèmes de santé publique lorsqu’ils sont assez fréquents et assez graves. L’alcoolisme, la grippe, la tuberculose, le tabagisme, la prématurité, la dépression ou la maladie d’Alzheimer  sont des problèmes de santé publique. La varicelle est fréquente mais elle n’est pas grave, elle n’est donc pas un problème de santé publique. La méningite à méningocoque est grave, mais elle n’est pas fréquente, elle est un grave problème de santé individuelle, mais elle n’est pas un problème de santé publique.

Nous devons encourager nos ministères à faire pour les vaccinations ce qu’ils ont réussi à faire pour les médicaments avec les fameux niveaux de SMR (service médical rendu). Il est urgent de rompre avec le dogmatisme vaccinal, inventons le SPR (service public rendu) pour juger les vaccins.

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Allergies alimentaires : encore un problème de surmédicalisation

mercredi 4 février 2015

Depuis une à deux décennies, le problème majeur du soin dans nos pays est celui de la surmédicalisation : surdiagnostic et sur-traitement.

Ce problème ne fait jamais la une des médias, car la plupart des articles et sites médicaux destinés au grand public ressassent inversement que les maladies sont sous-diagnostiquées.

Les médecins, qui jusqu’à maintenant ne s’alarmaient pas trop de cette surmédicalisation, commencent à s’organiser en association pour réfléchir à ce thème et ils l’abordent dans leurs sociétés savantes.

On peut comprendre qu’ils aient tardé à réagir, car ce n’est pas à eux de scier leur propre branche, mais à ceux qui financent cette gabegie médicale.

Oui, l’hypertension, la dépression, l’hypercholestérolémie sont toutes largement sur-traitées. Oui, les cancers sont plus souvent sur-diagnostiqués que sous-diagnostiqués.

Il y a pourtant des cas où il est facile de savoir si une maladie existe ou pas, c’est lorsqu’elle est exclusivement clinique, c’est-à-dire lorsque les symptômes sont évidents et le diagnostic relativement facile. Il suffit alors de reprendre l’histoire clinique et le dossier du patient, et de  revérifier si le diagnostic appliqué pour la vie est toujours exact.

C’est ce qu’on fait des médecins pour 800 enfants suspectés d’allergie alimentaire. Seuls 35% d’entre eux, soit 280 avaient eu une histoire clinique méritant d’effectuer un test (IgE spécifiques). Pour la moitié de ceux-là, le test positif avait entraîné la prescription d’un un régime d’exclusion, bien que ces test soient connus pour les très nombreux faux positifs. Rappelons que ces régimes sont anxiogènes et qu’ils altèrent la qualité de vie de toute la famille.

Parmi ceux qui suivaient un régime, le diagnostic a été contesté dans la moitié des cas.

Pour 90% des enfants, l’aliment suspect a été réintroduit sans problème !

La valeur prédictive positive des tests a été évaluée à seulement 2,2% !

Le test de provocation orale, qui est le test diagnostique le plus simple et le plus précis, n’a été positif que dans 6% des cas !

Assurément, que ce soit en cancérologie, en cardiologie, en endocrinologie, en psychiatrie et désormais en allergologie, le problème actuel de la santé dans nos pays n’est pas celui du sous-diagnostic, mais bien celui du surdiagnostic.

Est-ce que parce que les médecins voient leur branche se casser qu’ils commencent à s’intéresser à la surmédicalisation ou parce qu’ils craignent que les dépenses pour les bien-portants finissent par amputer le budget pour les vrais malades ? Sans doute un peu les deux, dans l’ordre que l’on estimera adéquat pour chacun d’entre eux.

Rérérences

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L’erreur n’est pas toujours le médicament

jeudi 23 mai 2013

Le Thalidomide® et le Distilbène® font partie de ces gros scandales de l’histoire de la pharmacie qui ont provoqué un durcissement des normes des essais cliniques, des mises sur le marché, et de la pharmacovigilance.

Tous ces efforts louables portent toujours sur les normes de production et de surveillance des médicaments, en négligeant de critiquer les dérives de leur consommation et les fondements de leur prescription.

Les dérives sont habituelles. Même si les indications d’un médicament sont précises et limitées, le moteur marchand entraîne progressivement producteurs, prescripteurs et consommateurs à forcer la consommation au-delà des besoins. Pour agir sur les paramètres de cette dérive, le meilleur moyen est le dépistage des conflits d’intérêts.

Mais dans les deux exemples cités, c’est au niveau même du fondement de la prescription qu’il fallait poser les questions et évaluer les risques. Si le Thalidomide® et le Distilbène® ont généré de si graves handicaps sur plusieurs générations, c’est que nul médecin ne s’est interrogé sur le bien-fondé de la nécessité même d’un médicament dans ces cas précis.

Le Thalidomide® était destiné à limiter les nausées du premier trimestre de la grossesse. Malgré le constat d’inefficacité, nul prescripteur ne s’est posé la question sur la nature profonde de ces nausées, certes parfois inconfortables, mais toujours sans danger.

Le distilbène était censé lutter contre les menaces de fausse-couche, sans que nul ne s’interroge sur le taux quasi immuable de ces fausses-couches spontanées.

Nous savons aujourd’hui que les nausées du premier trimestre sont un pur produit de l’évolution, destiné à protéger l’embryon particulièrement vulnérable à d’éventuelles toxines alimentaires.

Nous savons que les fausses-couches spontanées sont un processus naturel d’élimination d’embryons et fœtus non viables, donc un choix naturel optimal pour l’espèce.

Prescrire un médicament, dans ces deux cas, n’était pas une aberration pharmacologique ; c’était un interventionnisme stupide. Certes, les médecins de l’époque ne le savaient pas…

Aujourd’hui, pourtant, nous voyons de nombreuses prescriptions où il est aisé de supputer une erreur fondamentale au niveau de la prescription elle-même, indépendamment des risques inhérents au produit prescrit.

Tous les traitements pharmacologiques de l’obésité se sont révélés  néfastes, sans aucune exception. Le bon sens suffit à comprendre qu’aucune chimie ne peut faire maigrir sans risques ; pourtant, la recherche pharmacologique continue dans ce domaine. Le bon sens devrait encore suffire à comprendre que les insomnies réelles, perçues ou virtuelles des séniors, ne sont qu’un processus naturel du vieillissement. Pourtant, la promotion de la mélatonine (une hormone) a déjà commencé activement dans cette indication. Etc.

Non, l’erreur n’est pas toujours le médicament : c’est son indication, c’est l’argument même de sa prescription.

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