Archive pour le mot-clef ‘clinique’

Aubaine de la télémédecine

vendredi 2 mars 2018

La télémédecine, littéralement « médecine à distance », date des haruspices babyloniens qui examinaient le foie d’un mouton pour établir le pronostic d’un patient  situé à distance. Quand les cliniciens se sont éloignés du lit (kliné) d’un malade pour faire de la « paraclinique » (analyses, radios, etc.), ils ont fait de la télémédecine. Omnipraticiens et régulateurs de centre 15 font de la télémédecine en décryptant les angoisses et en prodiguant leurs conseils de patience au téléphone. La télémédecine plus moderne n’a rien de très novateur. Lire le résultat d’un scanner interprété en Inde ne change rien au principe du scanner. Un robot chirurgical piloté à distance ne fait rien de plus qu’une thérapeutique répondant à un diagnostic initial. Une consultation par Skype est réaliste, une auscultation du cœur à distance est possible. Il n’est guère que la palpation du ventre qui semble irréductible, mais est-il aujourd’hui un patient ou un praticien qui en accepte le verdict comme définitif ?

Le clinicien traditionnaliste que je suis voit même la télémédecine comme une aubaine pour redonner tout son poids à la réflexion clinique. Imaginez que nous ne perdions plus de temps à interpréter de longues analyses et à en convertir les unités, à établir d’inutiles certificats médicaux pour des assureurs qui pourraient eux-mêmes cocher des check-list, à adapter la posologie d’un anticoagulant ou d’une injection d’insuline qu’un robot peut adapter avec plus de précision, à renouveler des ordonnances pour des maladies chroniques parfois définies par le seul fait qu’il faut justement renouveler les ordonnances.

Imaginez le temps qu’un clinicien libéré de ce stakhanovisme pourrait enfin consacrer à la réflexion clinique individualisée.

Ne nous méprenons pas, la télémédecine est faite pour gérer la part médicale qui lui est adaptée. Les pathologies répondant à la télémédecine ont été conceptualisées pour répondre à une gestion routinière.

La télémédecine est promue par les géants de l’informatique qui en ont évalué le marché ; elle présente l’avantage de la délocalisation géographique qui facilite l’évasion fiscale dont ils sont friands. Mais ce n’est pas notre affaire de médecin que d’évaluer ce que l’État perdra lorsque les cotisations sociales ne lui reviendront plus sous forme d’impôt.

Envisageons simplement notre bonheur de clinicien à consacrer enfin tout notre temps à démêler d’inextricables situations cliniques ou psychosociales, à réévaluer la part du génétique et de l’environnemental, à réinterroger la nature exacte des symptômes, à protéger nos patients des dérives médicales, à supprimer d’inutiles médicaments.

Le clinicien n’est pas fait pour gérer deux paramètres dont chacun a trois ou quatre valeurs possibles, il est fait pour gérer les interactions entre cent paramètres dont chacun à plusieurs gammes de valeurs. Laissons sans retenue la part triviale de notre métier à la télémédecine.

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Enseigner le flair médical.

vendredi 24 novembre 2017

Dans les facultés de médecine, comme dans toutes les autres, on ne peut enseigner aux étudiants que ce qui est mesurable, paramétrable et confirmé par l’expérimentation. Pour les maladies où l’expérimentation est difficile, voire impossible, on peut enseigner des bases théoriques solides. Par exemple, bien qu’il soit impossible de connaître l’évolution naturelle de la tuberculose, du cancer de la prostate ou de l’angor chez un individu donné, on peut cependant enseigner une physiopathologie modèle, tout en sachant que cette base théorique ne peut pas s’appliquer à tous les individus. C’est toute la difficulté de la médecine clinique, et c’est ce qui l’empêche de sortir du dilemme classique entre art et science.

Enseigner l’expertise accumulée par le clinicien au cours de ses observations et conclusions subjectives est-il pour autant impossible ? Ne peut-on pas essayer de formaliser le fameux sentiment viscéral qui permet au praticien de mesurer l’intensité d’une douleur ou de juger la gravité ou la bénignité d’un cas avec plus de précision que toutes les machines d’imagerie et de biologie. Les chirurgiens qui opèrent en urgence se trompent moins souvent que les protocoles préétablis, mais ces protocoles sont les seuls qui peuvent être enseignés, car la pédagogie du « flair » médical parait difficile.

Il n’est pourtant pas si difficile de paramétrer l’inquiétude réelle d’une mère. Les infections sévères de l’enfant sont mieux évaluées par la lecture des comportements parentaux que par les batteries d’examens complémentaires. On peut aussi paramétrer l’intensité d’une douleur par la forme et la rémanence des grimaces du visage, ou par le  degré de sudation ou de pression des mains. On peut même utiliser ces paramètres pour évaluer la douleur, une fois qu’elle est passée, car un patient ne raconte pas une douleur violente avec un visage serein.

Certains proposent de noter le degré de son propre comportement d’empathie devant la douleur d’autrui afin de mieux savoir si elle est volontairement déniée ou volontairement théâtralisée. Le résultat est surprenant de justesse.

L’idée de cette formalisation n’est pas nouvelle, Darwin l’avait déjà tentée dans son ouvrage  « l’expression de l’émotion chez l’homme et chez les animaux ». Il avait méticuleusement noté les corrélations entre les humeurs et les expressions du corps et du visage. Il avait noté cette ride particulière semblable à la lettre grecque omega (Ω), située entre les deux sourcils au-dessus du nez chez les personnes mélancoliques. Les psychiatres la nommeront plus tard « oméga mélancolique ».

Si nous ne parvenons pas à formaliser l’enseignement de l’art clinique, alors il faut accepter la suprématie des robots médicaux.

Pour ne pas disparaître, les universités doivent avoir l’audace d’un enseignement novateur et les cliniciens doivent assumer leurs compétences sans timidité devant elles.

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Les huitres sont cuites

mercredi 27 septembre 2017

Pour les colons d’Afrique, leurs domestiques représentaient l’archétype de l’individu africain, car la subordination était le seul mode d’échange possible. L’ethnologie à la mode coloniale était une sociologie sommaire de la soumission. Dans l’Afrique postcoloniale, les domestiques restaient les sujets préférés de la gouaille des petits blancs. Une blague circulait : celle d’un domestique auquel on avait confié la préparation d’un plateau d’huîtres, et qui les avait fait bouillir et rapportées en disant : « patron, tes cailloux sont cuits ». Cette histoire n’a probablement eu lieu qu’une seule fois, mais elle a fait des millions de fois le tour des tables des blancs. Rumeur de caste, moquerie nonchalante, d’autant moins fondée que rien n’est plus culturel que les rites culinaires. Pourquoi vouloir changer le cours du racisme conventionnel ?

Dans le monde de la médecine, les rumeurs et les conventions sont parfois plus tenaces, car nul ne souhaite changer l’image de sa philanthropie conventionnelle. La saignée a tué des milliers de patients qui auraient guéri sans soins. On a longtemps langé les nourrissons avant de s’apercevoir que cela leur luxait les hanches, on les a longtemps couchés sur le ventre avant de dénombrer les morts dus à cette position. Les médecins ont extrait des millions d’amygdales, de végétations, de verrues, d’appendices, de thyroïdes, d’utérus et d’ovaires sans aucune autre raison que la force de l’habitude. On continue à prescrire des antibiotiques dans les angines banales parce que la croyance en des complications rhumatismales révolues persiste envers et contre tout. On continue à prescrire du fer aux femmes enceintes, car on est toujours convaincu qu’elles en ont besoin. On continue à se persuader que la pilule n’est pas un perturbateur endocrinien. On refuse le stérilet aux  nullipares, car l’anecdote du risque infectieux fait le tour des tables de médecins. Les médicaments dont les risques sont supérieurs aux bénéfices continuent à se vendre par tonnes. On continue à penser que les déclenchements facilitent les accouchements sans voir qu’ils en sont l’une des sources de complications. Et tant d’autres exemples auxquels des médecins continueront longtemps à réagir, parfois violemment, car de tels propos bousculent les conventions.

Loin de dénigrer la médecine, je pense qu’elle mérite tous ses lauriers, mais il ne faut pas la laisser s’endormir dessus, tout particulièrement en notre époque où l’information n’a jamais été aussi puissamment biaisée. Il serait dommageable de la laisser insinuer l’infaillibilité au seul prétexte qu’elle ne veut que notre bien. Soyons encore et toujours plus vigilants et sachons dépister les rumeurs de caste avant que les carottes et les huîtres ne soient trop cuites.

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Gabegie circulaire du diagnostic

samedi 4 juin 2016

Le diagnostic de tendinite fait partie des diagnostics les plus faciles, même pour un clinicien peu expérimenté. Les tendinites ne nécessitent pas d’intervention chirurgicale, sauf, parfois, en cas de rupture du tendon, rupture dont le diagnostic est également très facile. Les tendinites n’ont pas de traitement spécifique en dehors de la mise au repos du tendon jusqu’à guérison.

Pourtant aujourd’hui, aucun médecin ne peut porter ce diagnostic sans faire pratiquer une IRM et aucun patient ne comprendrait que son médecin ne lui prescrive pas cet examen.

Les examens complémentaires, nommés aussi examens paracliniques, sont les diverses analyses, tests, radios et images que nous offre aujourd’hui l’ingénierie biomédicale. Ces examens ont permis de soulager les médecins en cas de difficulté diagnostique. Mais leur rôle essentiel est d’aider à une décision thérapeutique (médicale, chirurgicale ou obstétricale) dans les cas complexes.

Dans le cas des tendinites, l’IRM n’a aucune utilité puisqu’elle ne change rien ni au diagnostic ni au traitement. Nous pourrions dire la même chose de la maladie d’Alzheimer au risque de choquer les spécialistes qui ont pris l’habitude de confondre rigueur diagnostique et utilité pratique. « Le but du diagnostic n’est pas d’arriver nécessairement à la caractérisation biomédicale la plus parfaite, mais de parvenir au degré de précision réellement utile pour le bien du soigné » comme le précisait Alain Froment.

Il y a plusieurs causes à cette surenchère d’examens paracliniques inutiles qui risquent de faire exploser le budget de la santé :

– le remboursement de ces examens en fait oublier le prix,

– la précaution est un principe qui navigue désormais sans cap,

– l’hyper-technicité est un leurre dont le principal résultat est de s’auto-justifier,

– la judiciarisation de la société est un prétexte en filigrane.

Enfin, le profit et quelques autres facteurs plus triviaux participent à ce cercle auto-prescripteur dont chaque image ou analyse impose la suivante.

Gabegie circulaire que Rosenberg a bien résumée dans son ouvrage « La Tyrannie du diagnostic » : « Les impératifs d’ingéniosité technique et les revendications activistes font pratiquement écho aux attentes de la société envers la médecine ».

Le sommet de cette gabegie est l’incidentalome : image sans signification pathologique connue, mais considérée comme « anormale » qui provoque une « gerbe » d’examens parfois dangereux chez des patients/victimes que les anglophones ont surnommées « VOMIT » (victims of modern imaging technology). Explicite !

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Cas clinique de la France

lundi 25 avril 2016

Le diagnostic d’un patient résulte souvent du « flair clinique » basé sur l’expérience du clinicien, mais il convient de l’étayer par des arguments paracliniques (analyses et images). Cette méthode est théoriquement applicable au diagnostic d’un pays. Dire que la France est dépressive est un sentiment viscéral que le clinicien doit étayer. Ce sont alors des indicateurs sociaux, politiques et économiques qui serviront d’éléments paracliniques.

Le nombre de touristes indique l’attractivité, mais n’est pas un indicateur du registre psychiatrique qui nous intéresse ici. Les records de consommation de pesticides et d’antibiotiques sont plus pertinents, car ils orientent vers une phobie des microorganismes.

L’indicateur le plus pertinent est le record de consommation de psychotropes, en particulier benzodiazépines (tranquillisants) et antidépresseurs.

Le ratio, supérieur à la moyenne, de djihadiste et consommateurs de cannabis parmi les adolescents et jeunes adultes peut servir d’indicateur d’instabilité psychique.

La France est sur le podium pour le chômage, facteur de risque de nombreuses pathologies, dont la dépression. Le record du nombre d’animaux domestiques par habitant pourrait argumenter un désordre affectif.

La France détient également des records pour le nombre de jours de congé-maladie, mais la fréquence de ces maladies itératives n’a manifestement pas d’impact sur l’espérance moyenne de vie à la naissance. Ce qui suggère une prépondérance du registre psychosomatique sans répercussion organique notable. Réjouissons-nous cependant, d’avoir été dépassés par d’autres pays, pour cet indicateur. Nous avons aussi quitté le podium de la morbidité par accident de travail.

Notre record du plus faible nombre d’heures de travail annuel est un symptôme d’interprétation clinique délicate, car il peut être soit le facteur de notre bonne santé, soit le signe d’une fatigue chronique. La deuxième interprétation doit être privilégiée en raison de la bonne santé des travailleurs indépendants, non concernés par cet indicateur.

Ces arguments paracliniques confirment le diagnostic de dépression. La psychanalyse, dont notre pays est le dernier bastion, pointe toujours la responsabilité de la mère. Marianne serait donc coupable de tout. La psychiatrie moderne, plus pertinente et moins misogyne, essaierait de déterminer le type de notre dépression nationale. Est-elle réactionnelle, donc passagère, unipolaire, donc continue, bipolaire, donc cyclique ? Plusieurs nouveaux indicateurs orientent vers la maladie bipolaire où alternent des phases maniaques et des phases dépressives.

La France est sur le podium du nombre de jours de grève, symptôme de désinhibition sociale et elle possède le record absolu du nombre de partis politiques, symptôme d’histrionisme. Deux symptômes du registre maniaque, au même titre que les révolutions, manifestations et contestations dont nous avons la primeur historique.

Maladie bipolaire à valider au prochain staff de cas cliniques.

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Les religions sont-elles cliniques ?

samedi 23 janvier 2016

En ces périodes troubles où une partie non négligeable de l’humanité se remet à tuer au nom de Dieu, le médecin curieux doit interroger les aspects cliniques de la foi et de l’appartenance à une religion.

En sémiologie clinique, la religion est indissociable de la culture dont on sait déjà qu’elle modifie l’expression des symptômes et des maladies. Les délires mystiques des schizophrènes diffèrent selon les cultures, la névrodermite frontale du tapis de prière ne se voit que chez les musulmans zélés, la rupture du frein préputial n’existe pas chez les circoncis.

Même s’il y a longtemps que l’épilepsie n’est plus le « mal sacré » de la rencontre avec les dieux, ce n’est que récemment, et dans peu de pays, que les maladies ne sont plus des châtiments divins ou des possessions démoniaques. Aujourd’hui encore, dans notre Occident, certaines anorexies, automutilations et suicides, sont en lien direct avec des croyances religieuses.

Le clinicien doit distinguer quel est le type de religion et de spiritualité de son patient. La foi intrinsèque ou mysticisme intrinsèque est la croyance profonde en une divinité toute puissante qui influence le cours des vies et des pathologies. La religion extrinsèque est une croyance héritée de ses parents ou, plus simplement, une conformité à sa culture. En termes biomédicaux, nous pourrions presque parler de ‘religion innée’ et de ‘religion acquise’.

Citons Darwin qui avait déjà remarqué le poids des cultures lors des acquisitions cognitives de la petite enfance : « Nous ne connaissons pas l’origine de tant d’absurdes règles de conduite, de tant de croyances religieuses ridicules ; nous ne savons pas comment il se fait qu’elles aient pu, dans toutes les parties du monde, s’implanter si profondément dans l’esprit de l’homme ; mais il est à remarquer qu’une croyance constamment inculquée pendant les premières années de la vie, alors que le cerveau est susceptible de vives impressions, paraît acquérir presque la nature d’un instinct. Or la véritable essence d’un instinct est d’être suivi indépendamment de la raison. »

Cependant, plusieurs études montrent que les pratiques religieuses acquises dans la petite enfance et poursuivies à l’âge adulte sont corrélées à une plus faible incidence de dépressions, d’addictions et de suicides  Les rituels religieux agissent probablement comme des thérapies cognitivo-comportementales.

Inversement, l’acquisition d’une religion à l’adolescence, nouveauté sociale encore mal étudiée, semble augmenter le risque d’addictions, de comportements asociaux et de suicides et doit alerter le clinicien.

Faut-il aller jusqu’à considérer qu’en l’absence de foi intrinsèque, une acquisition religieuse extrinsèque survenant après la petite enfance est un facteur de risque social et médical, voire un élément pathologique ? La question mérite d’être posée.

Bibliographie

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Revenir à la preuve clinique des médicaments

mardi 10 février 2015

Jusqu’aux années 1920, tous les médicaments efficaces étaient hérités de l’empirisme de générations de soignants. Les effets de la quinine sur les fièvres, de l’argile et du charbon sur les diarrhées ou de la belladone sur les douleurs abdominales étaient admis par tous les médecins.

Le premier médicament résultant de la connaissance physiopathologique d’une maladie fut l’insuline en 1921. Puis jusqu’aux années 1960, cette connaissance a produit les vitamines, les hormones, les antibiotiques et bien d’autres, avec un excellent niveau de preuve à court terme.

L’intérêt croissant pour des pathologies cardio-vasculaires, psychiatriques, métaboliques, neurodégénératives ou tumorales a changé la temporalité de la preuve. Il fallait désormais prouver l’action à long terme, par exemple, d’un anticoagulant sur le risque d’accident vasculaire. D’où la nécessité d’utiliser les statistiques pour passer d’une preuve individuelle, désormais impossible, à une preuve populationnelle. Ce qui nécessita des essais cliniques longs et coûteux avec de gros risques de biais et de falsifications.

Puis la compréhension des maladies progressant jusqu’au niveau moléculaire, on essaya de synthétiser des médicaments à partir de ces savoirs précis. Les premiers issus directement de l’analyse moléculaire furent les bétabloquants dans les années 1970. Mais cela ne suffisait pas à connaître leur action clinique. Ces médicaments destinés initialement à l’angor furent d’abord contre-indiqués dans l’hypertension et l’insuffisance cardiaque avant d’être indiqués dans les deux, suite aux preuves statistiques.

L’empirisme avait disparu pour laisser sa place à deux niveaux de preuve, le niveau théorique et le niveau statistique.

Aujourd’hui, la complexité de l’analyse moléculaire dans des domaines comme la psychiatrie ou la cancérologie empêchent toute forme de réductionnisme. Un médicament peut avoir une base théorique brillante et être dépourvu de tout effet clinique.

D’extraordinaires découvertes moléculaires dans le développement des tumeurs donnent lieu à des autorisations de mise sur le marché de médicaments offrant des survies nulles ou dérisoires, de l’ordre de quelques semaines.

Nous comprenons que les patients et leur famille puissent croire à ces espoirs enrobés de théories qui les submergent, mais comment les agences du médicament peuvent-elles à ce point, oublier la preuve clinique ?

Si le prix de tels médicaments était basé sur leur succès clinique, il serait tout aussi dérisoire. Il est hélas basé sur leur enrobage théorique et commence à amputer sérieusement le budget de la solidarité nationale.

Doit-on oublier la preuve clinique pour encourager la recherche fondamentale ?

Duper les patients d’aujourd’hui pour mieux soigner ceux de demain pourrait être acceptable si ces derniers peuvent encore accéder aux soins.

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Éthique conséquentialiste

mardi 15 juillet 2014

Les quatre premiers piliers de l’éthique médicale sont la bienfaisance, le respect du libre-arbitre, l’équité et la non-nuisance.

La bienfaisance va de soi, elle suit son cours biologique et ne nécessite aucun commentaire particulier.

Le respect du libre arbitre du patient suppose qu’il ait eu au préalable une information éclairée. Il faut pour cela que le médecin dispose lui-même d’une information éclairée et impartiale, ce qui est de plus en plus difficile avec la complexité des pathologies abordées, les biais des études et les conflits d’intérêts. Cependant, malgré de nombreuses « affaires », nous constatons que la situation actuelle de l’information semble globalement meilleure qu’il y a 10 ou 20 ans. Encore un effort…

L’équité, dans un pays comme le nôtre où la protection sociale est encore excellente, ne pose pas de problème majeur. Mais il nous faut douloureusement constater que depuis quelques années, l’inégalité des soins suit la progression des inégalités sociales, même si c’est avec un certain décalage. L’avenir nous paraît, hélas, encore plus sombre…

Quant à la non-nuisance, il est quasi impossible d’en faire la critique ou le bilan. Ce thème pose en effet toutes les questions que suscite notre médecine technologique dans une société libérale complexe. Imaginons un médecin libéré de toute contrainte économique devant un patient bien informé prêt à accepter une grande nuisance avec la garantie scientifique d’un bénéfice quantitativement et qualitativement supérieur à cette nuisance. Autant dire que la situation est utopique et que le « primum non nocere » de notre cher Hippocrate s’éloigne sans espoir de retour.

C’est pourquoi la médecine moderne a rajouté à ces quatre piliers classiques, les deux principes éthiques de la science que sont la suprématie des preuves et le principe de réfutabilité. La mise en œuvre de ces deux apports majeurs n’a malheureusement pas permis de diminuer la  complexité des problèmes d’éthique médicale.

Il existe peut-être un « digest » destiné aux praticiens de terrain, qui n’ont pas le temps de relire leur cours d’éthique avant chacun de leurs nombreux actes. Une sorte de « truc » de l’éthique consistant à évaluer rapidement la conséquence pratique immédiate d’une première étape. En voici quelques exemples. Une analyse ou un test ne sont-ils pas inutiles s’ils ne peuvent déboucher que sur un autre test ? Quel est l’intérêt d’un scanner dont on sait déjà qu’il ne modifiera pas la logique décisionnelle ? Un mot diagnostique est-il nécessaire s’il n’existe aucun traitement ? Un doute peut-il être immédiatement émis si la probabilité est infinitésimale ?

Une sorte d’éthique conséquentialiste fruste basée uniquement sur l’étape suivante.

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