Humeurs médicales

La question de l’enseignement des médecines alternatives à l’université est un serpent de mer. Ce débat impose de dissocier les deux grands domaines de la médecine : diagnostic et soin.

Le diagnostic est basé depuis longtemps sur de solides preuves, grâce à la riche sémiologie issue de la méthode anatomoclinique et aux apports de l’imagerie et des analyses biologiques.

Inversement le soin a toujours été empirique, donc très difficile à formaliser pour un enseignement universitaire.

Dans les années 1960, l’EBM (evidence based medicine) a introduit les statistiques dans l’évaluation des soins, permettant de comparer entre abstention ou placebo et action thérapeutique. Le soin ainsi formalisé devenait plus académique.

L’anglais « medicine » signifie médecine ou médicament. L’EBM a concerné exclusivement les médicaments, car eux seuls pouvaient être comparés à des placebos.

Ainsi, les soins non pharmacologiques ou sans preuve statistique ont été négligés par les facultés. Non seulement l’acupuncture ou l’homéopathie, mais aussi étonnamment, la chirurgie, les psychothérapies, les thérapies comportementales, le sport, la nutrition, la kinésithérapie, etc.

Les progrès de la biologie moléculaire ont majoré cette domination, puisque l’action enzymatique ou synaptique des médicaments pouvait apporter un support théorique séduisant, avant tout essai clinique.

Hélas, les cliniciens de terrain ont assez vite constaté la non-concordance entre l’expérience clinique (ancien empirisme), la preuve statistique et la démonstration théorique. Le « feeling » ou l’abstention pouvaient avoir autant de réussite qu’un protocole chirurgical. La preuve statistique était sans intérêt devant l’individu. La validité théorique ne garantissait pas le succès clinique. Bref, le diagnostic était une science, mais le soin restait une pratique.

Il en est encore ainsi aujourd’hui, tant pour les troubles fonctionnels et les douleurs existentielles que pour la chirurgie cardio-vasculaire ou la cancérologie. Les biais affectifs, statistiques, cognitifs, mercatiques et culturels sont innombrables.

Les diagnostics de certitude peuvent conduire à des soins d’une certaine rigueur scientifique. Mais pour les diagnostics flous ou en attente, pour les symptômes, pour la prévention, les corrections métaboliques, les dépistages, chaque médiateur de soin possède sa pertinence individuelle. Le cadre supérieur fait confiance à l’oncologue, le plombier au cardiologue, l’instituteur à l’homéopathe, l’ingénieur au pharmacologue, le sportif à l’ostéopathe, l’internaute au gourou, l’avocat au psychanalyste, le comptable au confesseur, le notaire au ministère, le préfet au généticien, le ministre au magnétiseur etc. La vérité du soin se trouve au sein de ces couples improbables.

Les facultés peuvent enseigner les diagnostics, mais pour les soins, académiques ou alternatifs, elles sont bien loin de la qualité qu’exige la rigueur universitaire.

Références

Deux histoires

La première histoire se passe en mars 1970. Un jeune médecin fraichement installé dans un village d’Auvergne est appelé au chevet d’une mamie nonagénaire. Elle a eu une grippe et son état se dégrade rapidement depuis 2 jours. Le médecin constatant un essoufflement assez inquiétant prend la peine de téléphoner à son ancien professeur, chef du service de réanimation à Clermont-Ferrand. Il lui expose le cas et suggère timidement une assistance respiratoire.

Mon cher ami, lui répond avec bienveillance le professeur, votre dévouement est louable, mais vous savez comme moi que nos services ne sont pas destinés à ce genre de cas. Puis il expose de sages conseils : ouvrir les fenêtres, donner du paracétamol et des antalgiques pour éviter toute souffrance.

 Le médecin résume le tout aux enfants qui lui disent avoir bien compris qu’il n’y avait rien à faire, mais le remercient tout de même vivement d’avoir essayé.

La deuxième scène se déroule seulement cinquante ans plus tard en mars 2020. Un vieux médecin expérimenté est appelé par les enfants d’un nonagénaire fébrile et très fatigué. Il constate un syndrome grippal assez sévère en rapport avec l’âge, mais sans grave trouble respiratoire. Il explique aux enfants que c’est possiblement la Covid19, mais qu’il importe peu de le savoir. La situation comporte un risque évident d’aggravation, mais il n’y a pas lieu de l’hospitaliser, car il sera mieux chez lui pour récupérer.

La famille le congédie et appelle directement le 15 avant d’entamer une procédure juridique contre le médecin…

J’ai menti. Ces deux histoires ne sont pas tout à fait véridiques. Le premier médecin n’a pas appelé son professeur, car personne ne lui avait enseigné cela et qu’il aurait eu peur du ridicule. Le deuxième médecin a immédiatement appelé le 15, sans conviction, mais parce qu’il savait, par sa longue expérience, que les décisions médicales ne sont plus du ressort du clinicien.

Dans les deux cas, la famille a apprécié le civisme. Dans le premier cas, elle a en outre apprécié la compassion et dans le second, le panurgisme.

Sur la route du retour, le vieux médecin a allumé la radio pour se détendre. N’importe laquelle ferait l’affaire. Puis, après quelques minutes, constatant que le jeu pervers de l’escalade compassionnelle entre médias, urgentistes et politiques s’aggravait dangereusement, il a zappé. Sur une autre fréquence, un épidémiologiste, moitié normatif, moitié dissident, osait préciser que l’âge moyen de mort par Covid était de 80 ans et que l’espérance de vie dans notre pays était de 81 ans. Le médecin a alors éteint le poste en souriant. Il allait bientôt prendre sa retraite. Covid ou pas, il lui restait raisonnablement au moins 15 ans à vivre.

Pas plus, car même si ce sont les GAFA transhumanistes qui financent et orientent désormais la politique sanitaire internationale, l’OMS n’a pas encore déclenché le programme d’immortalité qu’ils préconisent.

Références

Les épidémies d’autrefois simplifiaient l’épidémiologie de la mort, ceux qui en avaient réchappé accédaient au privilège de la mort de vieillesse. Puis, au fil des progrès diagnostiques et sociaux, la notion de mort naturelle a progressivement disparu pour être remplacée par les divers vocables de l’usure organique : crise d’urémie, apoplexie, arrêt cardiaque, phtisie, démence sénile, pneumonie, emphysème et autres termes sans équivoque ni rédemption.

Le certificat de décès est ensuite devenu un vecteur de science en imposant aux médecins de mentionner la cause primaire de la mort en plus de sa cause immédiate. Non seulement la mort naturelle avait disparu, mais aussi les diagnostics terminaux qui ne pouvaient désormais s’expliquer que par d’autres maladies plus insidieuses, plus anciennes et plus sophistiquées. La fibrillation auriculaire expliquait l’apoplexie, la bronchite chronique expliquait l’emphysème, les cancers et les bacilles expliquaient la phtisie.

Faute de pouvoir dominer la mort, la médecine en dissimulait l’inexorabilité. La trivialité de la cause ultime faisait place à la science de la cause primaire.

Les certificats de décès ont logiquement suivi les modes diagnostiques. Ainsi avec le succès diagnostique de la maladie d’Alzheimer, le taux de mort ultime par démence est passée de 5 à 25% en un quart de siècle. Le vernis de la maladie recouvrait l’infamie de la sénilité.

Les causes primaires ont à leur tour suivi les engouements métaboliques et moléculaires. Les lipides ont remplacé l’athérosclérose, les plaques amyloïdes ont remplacé la neurodégénérescence, les télomères ont remplacé le cours de la vie. Plus qu’un mode de mort, les maladies dites chroniques sont devenues un mode de vie. Arthrose, apnée du sommeil, LDL cholestérol, diabète ou dépression étant de nouvelles rubriques de l’identité.

Pour un biologiste, la mort a toujours été considérée comme le terme naturel de l’évolution des cellules, organes, individus et espèces. Pour un médecin, elle est devenue un accident induit par une pathologie chronique. Une conclusion en forme de syllogisme s’est alors imposée à tous : si la chronicité tue, il faut traiter la chronicité pour éradiquer la mort. Hélas, les médicaments des mille causes primaires ont induit à leur tour de nouvelles pathologies chroniques.  La pathologie iatrogène est devenue la troisième cause de mortalité dans les pays occidentaux.

Enfin, nous redécouvrons avec une feinte naïveté que la plus primaire des toutes les causes est la misère. Une enfance défavorisée double le risque de mort prématurée. Et si la misère se prolonge à l’âge adulte, le risque est multiplié par quatre. Épidémiologie basique.

Arrivés au stade actuel de nos connaissances, nous pouvons affirmer que la chronicité, les médicaments et la misère sont les trois options les plus valides pour documenter la case des causes primaires dans les certificats de décès.

Notre espace de progrès est désormais l’éradication de ces trois causes.  

Références

Il serait stupide de comparer la mortalité des épidémies d’hier avec celle des émergences d’aujourd’hui. Vouloir comparer la peste qui a tué 35% de la population d’Europe en 5 ans, au SIDA qui a tué une personne sur mille en quarante ans, serait ridicule. Le rapport numérique étant de 1 à 3000.

Les différences profondes sont ailleurs. Notre vigilance clinique permet de détecter rapidement une maladie émergente et notre technologie d’en connaître la nature. Nos mesures préventives et curatives semblent devoir nous protéger définitivement de toute velléité d’apocalypse virale. Enfin et surtout, l’information perturbe notre discernement, les citoyens n’avaient nul besoin de médias pour constater l’exacte réalité épidémiologique de la variole ou du choléra, alors que sans eux, nous ne saurions même pas que le SRAS ou Ebola ont un jour fait l’objet de terrifiantes projections.

Mais, il y a aussi des similitudes entre ces différents évènements de notre histoire infectieuse : elles sont d’ordre économique. La crise frumentaire qui a suivi la peste a amplifié sa gravité. Les paysans morts, plus de froment, les boulanger morts, plus de pain, les forgerons morts, plus de charrue, etc. Le désordre socio-économique engendré par les épidémies en aggravait encore la mortalité. Des facteurs économiques et commerciaux se retrouvent également en amont des épidémies. La peste a suivi la route des épices, la syphilis, la syphilis et le choléra ont suivi l’exode rural et l’urbanisation, les zoonoses suivent les déforestations et les viroses respiratoires suivent le trafic aérien. 

Lors de l’émergence du SRAS à Hong-Kong en 2003, c’est la première fois que j’ai noté l’évaluation d’une épidémie en termes de dollars autant qu’en termes de morts. L’épidémie a coûté 700 vies et 30 milliards de dollars. Nous pouvons évaluer aujourd’hui que l’épidémie africaine d’Ebola en 2014 qui a fait plus de 10 000 morts en a provoqué davantage par les effets indirects de la crise économique, la désorganisation hospitalière et l’insécurité alimentaire.

Le coronavirus actuel semble avoir une contagiosité élevée fort heureusement associée à une létalité inférieure à celle des deux précédents (MERS et SRAS). Il fera probablement le tour du monde avec l’inévitable inflation médiatique et les indispensables précautions sanitaires des autorités. On peut raisonnablement émettre l’hypothèse que les répercussions économiques, déjà considérables, peuvent générer plus de morbidité et de mortalité que le virus lui-même. Cette morbidité indirecte est d’autant plus dommageable qu’elle touche ceux qui sont en activité, donc les plus jeunes et les plus sains.

Faudra-t-il complètement repenser l’épidémiologie du futur, faire passer la morbidité psychologique, les addictions et les suicides liés au chômage avant la comptabilité des morts directement liées aux virus émergents ?

La morbidité d’Homo economicus est plus complexe que celle d’Homo sapiens.

Références