Humeurs médicales

La médecine est un commerce assez différent de tous les autres puisque le jeu de l’offre et de la demande se joue à trois : un producteur, un consommateur et un tiers qui rembourse l’intégralité ou la majorité de la monnaie de l’échange. Il n’est pas besoin d’avoir fait une école de commerce pour comprendre que cette situation est inflationniste tant sur la demande que sur l’offre. L’arrivée massive de spécialistes libéraux, dès les années soixante-dix, en diversifiant l’offre, a majoré cette double tendance inflationniste. Les deux producteurs (généralistes et spécialistes) comprirent vite la virtualité de leur concurrence puisque l’omniprésence du tiers-payeur permit, au contraire, de multiplier les actes d’échanges confraternels à la grande satisfaction des consommateurs.

Deux avis valent mieux qu’un.

Puis, les progrès extraordinaires de la biologie et de l’imagerie ont transformé ces parties commerciales à quatre en des jeux complexes à cinq ou six acteurs, faisant littéralement exploser l’inflation. Le tiers payeur, historiquement garant de la qualité et promoteur de la précaution, ne pouvait exprimer son inquiétude financière sans risquer de révolter ou de perdre ses assurés.

La santé n’a pas de prix et quatre ou cinq précautions valent mieux que deux ou trois.

Enfin, l’auto-prescription vient couronner cet édifice inflationniste. Les contrôles sont imposés à intervalles réguliers pour vérifier que la maladie est contenue ou qu’elle n’évolue pas sournoisement. Les auto-prescripteurs ne peuvent être suspectés d’aucune cupidité, puisque c’est le tiers-payeur qui a poussé l’inconscience financière jusqu’à institutionnaliser le principe de précaution dont ils se régalent.

Vouloir sortir de cet imbroglio éthico-commercial où tous les acteurs sont des anges blancs serait même suspect, voire condamnable. Aucun médecin n’oserait dire à un patient que l’IRM, de confirmation ou d’infirmation, suggéré par le radiologue devant l’image mal interprétable du scanner, est inutile en l’état clinique actuel. D’autant moins que, par souci de transparence, le radiologue a remis en mains propres au patient, un compte-rendu dans lequel les seuls mots intelligibles sont ceux qui concernent la nécessité d’un nouvel examen. La suggestion auto-prescriptrice du radiologue devient un droit irrévocable auquel le tiers-payeur n’a rien à opposer.

Puisque les médecins ne souhaitent ni ne peuvent plus bouger, ils profitent du système, inconscients, ravis ou résignés, en attendant son implosion. On peut même espérer que la santé publique n’en souffrira pas trop puisque le soin direct aux populations est devenu le moindre de ses déterminants.

Voici une lettre qui pourrait vous être utile dans une situation humainement délicate. (Elle a marché au moins une fois) 

Madame,

 Je suis désolé de ne pas pouvoir accéder à votre requête d’aujourd’hui.

Je pratique une discipline qui s’appelle la médecine clinique. Son but est de vous faire profiter de toutes les avancées des sciences biomédicales en les adaptant à votre histoire singulière. C’est une discipline exigeante dont le préalable est de construire une relation de confiance réciproque et d’égalité dans la communication avec le patient.

Le langage non verbal est, pour moi, la partie la plus importante dans l’expression et le décryptage de vos souffrances. Les mots n’ont qu’une importance modérée. Les attitudes, les expressions du corps, la palpation, l’observation et le regard sont les éléments indispensables à  l’efficacité et à la sécurité de cette difficile science clinique.

L’impossibilité de voir votre visage me prive de la majorité de mes ressources, et en plus de l’inefficacité totale de ma fonction, cela comporte quelques risques que je ne peux vous faire courir.

Je suis respectueux de votre culture, de vos choix vestimentaires, religieux et sociaux et je pourrai éventuellement – pourquoi pas – vous aider à les protéger, si cela était nécessaire à votre équilibre sanitaire.

Cependant, votre voile m’interdit, en vous recevant, de respecter l’essentiel de mes engagements.

Je vous remercie donc de bien vouloir revenir me consulter ultérieurement après avoir lu et compris cette cordiale demande. Je vous suggère de venir accompagnée d’une personne qui l’aura également comprise.

J’espère alors que je pourrai vous rendre service et rester digne de ma fonction.

La fondation APICIL, dans l’un de ses derniers numéros (N°3, Oct 2009) met en exergue un chiffre communiqué par la Société française d’évaluation et de traitement de la douleur. Vingt millions de personnes en France souffrent d’une douleur chronique. Soit un Français sur trois.

Tout chiffre émanant d’une société savante mérite le respect. Surpassons notre timidité naturelle devant les savants, laissons s’écouler la minute obligatoire de silence devant les chiffres et libérons notre arbitre captif pour en faire un libre-arbitre.

Après une enquête rapide auprès de mes proches : voisins, amis, famille, confrères, j’en trouvai grossièrement un sur dix souffrant de douleur chronique. Mon échantillon était certainement mauvais, car la différence entre 1 ou sur 10  et 1 sur 3 est monstrueuse. Je demandai alors à quelques confrères et amis de faire de même… Les résultats varièrent de zéro sur 10, pour les plus optimistes de ces apprentis algologues, à 2 sur 10, pour les plus pessimistes.

Je ne doute pas que j’appartiens à une catégorie très privilégiée de la population, mais il y a, malgré tout, dans l’entourage de mon entourage, une particularité statistique qui mérite une étude approfondie.

Peut-être découvrira-t-on qu’il existe des personnes souffrant de douleurs chroniques et qui l’ignorent totalement lorsqu’elles ne sont pas interrogées par un expert assureur ou algologue ?

Une douleur ignorée, donc inconsciente – au sens littéral de « absente de la conscience » – est une excellente chose pour celui qui en est porteur !

Cela me rappelle l’époque de la psychanalyse pure et dure, le problème n’était pas l’étiologie précise de votre mal, ni son pronostic, avec ou sans traitement, les seules choses vraiment importantes étaient d’aimer votre thérapeute et d’adhérer pleinement à sa thèse sur l’origine et la nature de votre souffrance.

            Dépêchez-vous d’adhérer à une mutuelle de santé pour ne pas avoir à assumer le risque d’être porteur d’une douleur dont vous ignoreriez jusqu’à l’existence !

Lorsque l’on parle de taux de survie en cancérologie, c’est une erreur de mélanger les cancers cliniques ou diagnostiqués avec les cancers précliniques ou dépistés. Ces deux types de cancers n’ont rien de commun pour au moins une raison majeure, c’est que personne ne peut, aujourd’hui, connaître le devenir clinique des cancers dépistés ou précliniques. Il est fort probable que certains deviendront cliniques, métastatiques ou mortels, et il est tout aussi probable que d’autres ne deviendront jamais cliniques, ni, a fortiori, métastatiques ou mortels. Cette inconnue clinique transforme en erreur grossière le fait de les prendre en bloc comme objet statistique.

Une première évidence de cette erreur conceptuelle apparait bien dans les chiffres de survie cités. Les meilleurs survies sont celles des cancers généralement dépistés (sein, prostate) et les moins bonnes, celles des cancers diagnostiqués (foie, poumon, pancréas). Prendre cette assertion pour preuve du contraire en disant que leur survie a été meilleure, car ils ont été dépistés, ne relèverait plus seulement de l’erreur statistique, mais d’un amalgame entre médecine (rigoureuse) basée sur les preuves et médecine (approximative) basée sur un principe de précaution fort mal étayé. Nous avons déjà la certitude que de nombreux cancers de la prostate ne deviennent jamais cliniques, et il en très probablement de même pour le sein. Si nous arrivons un jour à dépister chacune des cellules cancéreuses de l’organisme, la survie à cinq ans de tous les cancers sera certainement de 100% !

Entretenir cette confusion comporte un risque sanitaire de contre-productivité, en débridant le soin et le dépistage de masse aux dépens d’une recherche fondamentale sur la potentialité clinique des cellules cancéreuses et le dépistage très individualisé

En médecine, le principe de précaution est tout à fait respectable, même s’il s’appuie parfois abusivement sur le marché de l’angoisse, cependant, il doit se maintenir à sa place de principe de précaution sans prétendre à une vérité épidémiologique.

Quand nous étions étudiant ou jeune médecin, les signes pathognomoniques étaient un régal. Ces signes, caractéristiques d’une maladie et suffisants pour confirmer un diagnostic, étaient malheureusement bien trop rares pour nous soulager dans le fatras des symptômes biaisés par des patients pusillanimes ou simulateurs.

Du rarissime Koplik aux savantes tumeurs péri-unguéales de Koenen, en passant par le Babinski, le Lhermitte, l’épaulette, le Lasègue, le tiroir du genou ou le ressaut de hanche, nous les connaissions par cœur. Mais pourquoi donc toutes les maladies n’avaient-elles pas leur signe pathognomonique ?

Et puis, avec le temps, l’expérience venant remplacer la théorie, ces signes se perdaient dans la complexité de l’art clinique et prenaient leur place dérisoire dans la variabilité des individus…

Non, décidément, rien n’est jamais simple en médecine…

Mais voilà que ces signes reviennent en force. Les marchands de diagnostic biologiques en kit ont su profiter de notre léthargie de cliniciens qu’ils ont largement contribué à créer. Bientôt l’insuffisance cardiaque se résumera au BNP, le cancer de la prostate au PSA, le cancer du sein à une micro-calcification, l’embolie pulmonaire à des D-dimères, l’infarctus à une troponine. Pourquoi se fatiguer à immiscer notre index dans un rectum, à palper des ganglions, à ausculter un cœur, à interroger une douleur ou à vérifier le godet d’un œdème puisque les chiffres ont définitivement inhibé l’élan du verbe et du toucher ?

En plus de leur apparente rigueur, ces chiffres plaisent à tout le monde : les marchands qui voient ainsi les diagnostics se multiplier, les patients qui sont obnubilés par leur force mathématique et enfin, les médecins qui, pour le même tarif, peuvent remplacer une démarche clinique longue, fastidieuse et aléatoire par une signature au bas d’une prescription dont personne n’osera contester le résultat chiffré.

Mais à quoi peut servir ma diatribe nostalgique et larmoyante si ces nouveaux chiffres pathognomoniques peuvent encore faire le bonheur des jeunes médecins ? Hélas, rien n’est moins certain.

Les chiffres sont crachés par des machines, les scanners sont lus en Inde, les anatomopathologistes vivent en Tunisie. Non seulement le clinicien ne regarde plus son patient, mais il ne connaît plus son para-clinicien et ne parle plus sa langue. Ces nouveaux signes pathognomoniques sont les meilleurs médiateurs d’une télémédecine qui peut désormais se passer du clinicien. Une plateforme basée au Maroc suffira à guider le patient vers son diagnostic en tapant sur les bonnes touches du téléphone. Le patient à l’habitude, il a déjà perdu, un à un, tous ses interlocuteurs privilégiés.

Le signe pathognomonique ne sert plus au bonheur du médecin, mais à son éradication.

Régulièrement, différents indices de classement des pays sont publiés dans de grands magazines américains ou européens. Indices économiques, de niveau des grandes écoles, des fortunes, etc.

Et l’on se désespère de voir la France reculer dans plusieurs catégories, car, comme en médecine, l’indice, avec sa connotation mathématique, est toujours perçu comme plus pertinent que la réalité clinique.

La France arrive régulièrement première dans deux catégories : l’indice de qualité de vie et l’indice de consommation de psychotropes.

Trouvez l’erreur.

Ou plus sérieusement, trouvez la causalité que se cache derrière cette corrélation. Pour ma part, j’ai essayé et je vous en propose plusieurs…

L’homme n’est pas fait pour le bonheur. Les psychotropes sont remboursés. Le français touche à tout. Le français n’est jamais content. La sécurité sociale est pathogène. Les français n’acceptent plus leur dégringolade dans les indices. Les français n’ont plus la foi. L’ethnie des gaulois avait un profil génétique de dépression. Le fromage perturbe les récepteurs à la sérotonine. Le vin rouge est neurotoxique. Le foie gras est anxiogène.

A vrai dire, aucune de ces causalités ne me satisfait vraiment et il semble difficile de trouver le bon « design » pour un essai clinique concluant.

Il ne reste que deux solutions entre lesquelles j’hésite encore : soit les indices n’ont aucune valeur, soit l’anthropopharmacologie est une science complexe.

Luc Perino

Depuis trois mois en France 140 000 personnes sont décédées, parmi elles nous pouvons dénombrer avec une bonne précision :

10 000 personnes décédées d’un accident vasculaire cérébral

10 000 ont fait une mort subite

8 000 personnes décédées d’un cancer du poumon lié au tabac

8 000 sont mortes d’une pneumonie non grippale

4 000 sont mortes d’un cancer du colon

3 000 sont mortes par suicide

3 000 femmes sont décédées d’un cancer du sein

3 000 personnes sont mortes d’une intoxication médicamenteuse accidentelle

3 000 d’une embolie pulmonaire

1 800 sont mortes d’un cancer digestif (hors colon)

1 500 sont décédées d’un accident domestique

1 200 sont mortes d’un accident de la route

1 000 sont mortes d’un accident du sport ou des loisirs

700 enfants de moins de un an sont décédés à la suite d’une pathologie néo-natale

500 sont mortes d’une septicémie

260 par homicide

250 d’une infection intestinale

250 de la tuberculose

250 sont mortes du SIDA

150 sont mortes d’une hépatite virale

140 sont mortes de la grippe

Respectons une minute de silence pour les 139 860 personnes qui sont décédées avec discrétion d’une cause non grippale.

Note : les chiffres cités correspondent à la division par quatre de la mortalité annuelle de 2008 dans les différentes pathologies d’après les sources les plus sûres (INED, INSEE, BEH, Prescrire, revues médicales.) Le risque d’erreur est inférieur à 10%. Nous avons volontairement arrondi les chiffres pour une meilleure lecture. Seul le chiffre de la grippe correspond au chiffre officiel à la date du 15 décembre 2009. Le chiffre de 2008 pour la grippe était déjà supérieur à la même époque !

Il est impossible de lire un article sur la relation médecin/patient sans que le mot « écoute » y soit mentionné. Avoir une bonne écoute… Les patients apprécient l’oreille du soignant… Les patients viennent pour s’exprimer… Faites parler vos patients…

Si l’article est rédigé dans une revue à connotation « psy » le bon médecin est un mutique qui ponctue de hochements de tête la logorrhée de son patient.

Comme tous mes confrères, soumis à la tyrannie intellectuelle des belles années de la psychanalyse, nous avons longtemps pensé que ce « médecin-oreille » était l’archétype du soignant, même pour les plus organiques des pathologies.

Vivant cette idée reçue au quotidien, nous n’avons même pas pris la peine d’interroger nos patients. Pourtant, la plupart d’entre eux ne se plaignent jamais du manque d’écoute de leur médecin, mais du manque d’explication. Que son médecin soit un puriste de l’organe, un fanatique des preuves, un adepte du fonctionnel ou un prophète du psychisme, c’est curieusement le manque d’explication qui entraîne les plus grandes frustrations du consommateur de soins. Faites l’expérience. Parlez, expliquez, soyez didactiques, affichez la cohérence de la médecine factuelle sans oublier d’insérez l’individualité de votre patient dans le cadre pathologique, et vous verrez vos patients ravis.

Encore, faut-il évidemment avoir quelque chose à dire. Car si le cadre pathologique ne relève ni du psychiatrique, ni du psychosomatique, ni du facteur de risque, ni de l’organique, il ne relève donc pas du médical. Dans ce cas, parler ou écouter n’a pas d’importance, il faut réorienter le patient vers d’autres marchands.

Dans l’illimité du marché du soin, la place du soignant médical est bien d’agir et non d’être agi.

Les chiffres sont à la fois doux et cruels. La grippe, dont la tyrannie médiatique, nous oblige à l’avoir ou à la supputer, offre finalement des chiffres rassurants. Environ 80 cas mortels sur 2,8 millions de cas estimés en France à ce jour. Ainsi la mortalité imputable à cette épidémie semble être environ trente fois inférieure à la mortalité des précédentes, usuellement et grossièrement estimée à un pour mille. Douceur du chiffre qui nous annonce cette grippe comme trente fois plus bénigne que les autres.

A moins que ce virus soit aussi mortel ou plus que les précédents… Les chiffres signifieraient alors une surestimation du nombre de cas. Ce surdiagnostic représenterait 29 cas sur 30 ou plus ! Cela laisse perplexe et rend soudain les chiffres cruels, car ils révèlent que nos diagnostics sont incertains et influençables. Puisque le peuple, le ministère et les médias veulent que chaque fébricule ou rhume soit une grippe A, pourquoi les en dissuader et se comporter en rabat-joie de la grégarité ou en puriste du doute scientifique ? Oui notre science clinique est depuis très longtemps fortement influencée par les argumentaires mercatiques médiatiques ou politiques. Voilà que la division par trente de ce chiffre de mortalité nous le rappelle de façon cocasse.

On reproche souvent à la médecine basée sur les preuves d’être une médecine de la calculette. Je constate que le reproche est à moitié injustifié. L’usage de la calculette sert le plus souvent à démontrer l’efficacité des thérapeutiques ou à rehausser l’angoisse pathogène des facteurs de risque, mais curieusement, la calculette disparaît pour les « règles de trois » les plus élémentaires de l’épidémiologie. Tout se passe comme si les chiffres semblaient perdre leur pertinence lorsque leur résultat diminue la charge anxiogène sur la population.

Le concept de médecine basée sur les preuves est le dernier fleuron de la médecine moderne. Si nous ne voulons pas succomber sous la vague obscurantiste, ne faisons jamais l’impasse de ce principe des preuves… On ne peut pas le brandir à la demande… C’est tout le temps ou jamais.

Si c’est tout le temps : soit cette grippe est vraiment bénigne, soit son diagnostic est inflationniste au-delà du raisonnable.

Luc Perino

Tous les médicaments possèdent des effets indésirables. Certains y voient un corollaire et une preuve de l’efficacité. Ils en profitent pour moquer l’homéopathie dépourvue d’effets secondaires donc d’effets thérapeutiques. Les homéopathes quant à eux se vantent de l’absence de nuisances de leur thérapeutique. La polémique est stérile et les arguments y sont souvent plus sectaires que scientifiques dans les deux camps. Pourtant, la chose est bien connue, les placebos ont aussi des effets secondaires. Le plus méconnu, et peut-être le plus grave, est l’addiction gestuelle.

Prendre un médicament est un geste non anodin qui sous-entend que le secours ne peut venir que de l’extérieur. Quelle que soit l’efficacité réelle ou supposée du médicament, la gestuelle de sa prise est un inducteur comportemental pour le patient et pour ceux à qui il sert de modèle.

Ainsi, l’expérience de terrain et quelques (trop rares) observations nous montrent comment les partisans de l’homéopathie, prenant leurs médicaments à tout va, pour un oui ou pour un non, au prétexte de leur absence de toxicité, induisent des addictions gestuelles chez leur progéniture.

Il serait passionnant de faire des études sereines pour savoir si, à l’âge adulte, cette addiction se limite aux inoffensives granules…

Moralité : homéopathie ou allopathie, le mieux est toujours de s’abstenir du geste. L’abstention redonne toute sa place à la biologie évolutive et au dénouement spontanément favorable de nos petites misères. Si l’histoire des médiateurs du soin nous montre leur quasi nécessité anthropologique, n’oublions jamais, qu’anodins ou non, ils sont toujours toxiques pour nos influençables comportements.