Humeurs médicales

Dans les dossiers de nos patients, nous avons chacun nos petites manies pour résumer en quelque mots l’essentiel de la consultation du jour : douleurs abdominales banales, crise migraineuse majeure, malaise de type vagal, contrôle d’hypertension, rhino-pharyngite, SEP en poussée, etc.

Pour la multitude des fièvres inexpliquées qui nous arrivent en hiver ou à la mi-saison, j’avais pris l’habitude, comme la plupart de mes confrères, de gribouiller le fameux « syndrome grippal » qui, bien que pouvant correspondre à une multitude d’étiologies virales ou non, avait le pragmatisme de dire exactement ce qu’il voulait dire, c’est-à-dire en termes clairs : « on ne panique pas, on attend et on laisse faire la nature. »

S’il s’agissait d’une vraie grippe, on le saurait bientôt, car la fièvre augmenterait et les désagréables symptômes classiques apparaîtraient, qu’il faudrait évidemment savoir moduler en fonction de la pusillanimité du patient.

Les temps ont changé. Le poids sémantique du « syndrome grippal » a augmenté considérablement en proportion du poids médiatique et économique de la terrible maladie qu’il est supposé taire ou annoncer. Aucun de nos mots et de nos gribouillages ne peut plus être anodin dans le nouvel inconscient sanitaire. Nous devrons donc apprendre la parcimonie dans chacun de nos propos. Le moindre dérapage verbal pourrait entraîner la fermeture d’une école ou d’une usine et paralyser l’économie d’un village, voire d’une région tout entière. Quelle énorme responsabilité civique !

J’encourage donc mes confrères à rédiger leurs fiches à la manière d’un discours politique, avec une méticuleuse prudence. Nous pourrions par exemple parler de FPI (fièvre provisoirement inexpliquée) ou FPA (fièvre provisoirement anodine) ou mieux FAJ (fièvre en attente de jugement.)

Les téléphones portables et leurs inélégantes antennes relai étaient déjà la proie des médias. Ils sont récemment devenus la proie des magistrats avec l’application du principe de précaution.

Pour les cigarettes, le principe de précaution a consisté à inscrire sur les paquets que fumer tue. Je ne vois donc pas de raison majeure à cesser la commercialisation des téléphones portables. Il suffit d’inscrire sur le boîtier que téléphoner peut tuer.

Cette boutade ne fait pas avancer le problème et il est bien difficile d’avoir une opinion, car tout ce que l’on dit peut se retourner contre nous. On est dans le camp des barbares si on soupçonne la moindre hystérie pour les symptômes des électrohypersensibles ou la moindre phobie pour les tumeurs cérébrales à venir. Inversement, on est mis dans le camp des écolos fanatiques si on suggère qu’il faudrait faire quelques études sérieuses pour s’assurer de l’innocuité de cette envahissante modernité.

Pour les cancers à venir, c’est certain, je n’ai pas d’opinion et je ne pourrais sans doute pas en avoir de sitôt, car l’étude qui permettrait de conclure avec certitude exigerait une telle rigueur méthodologique et inclure un nombre si élevé de personnes qu’il paraît mathématiquement impossible de savoir avant un demi-siècle. Prenons-en pour preuve les sévères critiques envers l’étude de cohorte « Interphone », dirigée par le très sérieux CIRC.

Pour les symptômes présents des électrohypersensibles, je n’ai pas d’opinion non plus, car il m’est tout à fait impossible de me mettre dans leur peau. Par contre l’étude qui permettrait de dévoiler avec une certitude absolue la moindre hystérisation des symptômes ressentis est extrêmement facile à faire. En appliquant la méthode du double insu contre placebo, il suffirait de quelques centaines d’individus répartis au hasard dans deux chambres émettant ou non des ondes. Un formulaire neutre permettrait ensuite de noter les symptômes ressentis. Il serait également possible d’émettre de légers bruits comme leurre dans l’une ou l’autre chambre alternativement. Un tel essai dont le coût ne me paraît pas exorbitant suffirait à définir avec une irréprochable précision statistique, la réalité des symptômes allégués.

La seule question qui doit donc se poser dans ce dossier du téléphone portable est celle de savoir pourquoi un essai aussi simpliste sur la réalité des nuisances immédiates n’a pas été fait avant d’entamer la longue coûteuse et hasardeuse étude interphone sur les nuisances à long terme.

Sur les différentes réponses possibles à cette question, j’avoue ne pas avoir d’opinion non plus. On pourrait me dire qu’avec si peu d’opinion, j’aurai mieux fait de me taire.

En effet…

Sauf si vraiment personne n’a jamais eu l’idée de faire une étude aussi évidente.

Reconnaissons que c’est peu probable…

Les catastrophes écologiques à venir emplissent nos médias : réchauffement climatique, montée des eaux de mer, pénurie d’eau douce, trou d’ozone. Ces périls nous préoccupent à juste titre, car ils pèsent sur notre économie et menacent la survie de quelques espèces ou paysages qui nous sont chers. Pour homo sapiens, si l’on accepte le mot « écologie » dans sa signification biologique exclusive, la réussite est exemplaire : six milliards de gros mammifères ayant réussi à coloniser toute la planète et dont la longévité ne cesse de croître. Voilà qui devrait nous rassurer…

Les seules alarmes écologiques pour notre espèce seraient une réduction de sa capacité de colonisation ou une diminution de son effectif. Cette menace existe précisément sous forme d’une baisse drastique de la spermatogenèse humaine qui a diminué d’un facteur dix en l’espace de cinquante ans.

Curieusement les médias semblent presque taire ce péril majeur qui réduit les autres à de la littérature. Nous en ignorons totalement les raisons. Par contre nous connaissons déjà très bien quelques responsables de la mort des spermatozoïdes. Les pesticides sont clairement identifiés et les agriculteurs en sont les premières victimes. Les phtalates sont également de plus en plus souvent incriminés, ces substances « stérilisantes » se retrouvent dans de nombreuses matières plastiques et dans la plupart des cosmétiques. Ironie de l’évolution : la séduction, premier facilitateur de la reproduction, recèle, en son sein, une arme fatale aux spermatozoïdes.

Je suppose, dans ma naïveté, que les femmes qui consomment de plus en plus outrageusement le fard, les onguents et les poudres, ignorent les dangers qu’elles font subir à nos spermatozoïdes. A moins que l’évolution n’ait déjà, en germe, une parade à ce désastre. Les femmes qui, souvent, assurent les revenus de la famille et gèrent la maison, pendant que leurs conjoints regardent le foot ou jouent aux jeux vidéo, ont-elles déjà la prémonition biologique intime du clonage ou de la parthénogenèse.

Si tel est le cas, les cosmétiques ne seraient plus criminels pour notre espèce. Tout au plus pourrait-il manquer à nos compagnes quelques bras pour les travaux du bâtiment ; mais sur ce point là aussi, sachons leur faire confiance.

La maternité rurale et le petit hôpital ont fermé pour des raisons de sécurité, car les taux de mortalité y étaient prétendument supérieurs aux standards nationaux. La fermeture des lignes ferroviaires régionales n’empêche cependant pas d’atteindre le magnifique hôpital situé à cent kilomètres, car les routes sont déneigées en permanence, garantissant une survie en accord avec les standards nationaux…

Avec la concurrence des tomates andalouses et après la fermeture de l’école et de l’épicerie, un paysan célibataire et sans enfants s’est tourné vers la conservation de semences rares pour les zones rurales atypiques. Il a commencé par faire de la vente par correspondance, mais avec la fermeture du bureau de poste, il a dû abandonner et faire de la vente directe à d’autres paysans. Hélas, il vient de perdre son procès, car la vente de semences non validées par un certificat est interdite. Il a dû vendre sa voiture pour payer l’avocat, un grand spécialiste de la ville. Son fils est parti quand son usine du chef-lieu de canton a fermé, il ne pourra plus l’emmener en voiture à l’hôpital. Il reste encore les hélicoptères, il les voit à la télévision, on lui a certifié qu’ils viennent même lorsque la télévision n’est pas là. Quant aux médecins ruraux, ils ont été les derniers à partir, mais ils ont fini par faire comme tout le monde, surtout les jeunes qui avaient besoin d’écoles pour leurs enfants.

Le gouvernement s’attelle aujourd’hui au problème de la désertification médicale. Soyons certains que les solutions ne manquent pas. Il reste encore quelques médecins français ascètes et célibataires ou des médecins chinois ou roumains dont la famille a faim. Le vrai sujet n’est donc pas la solution au problème, mais le fait que le problème soit posé…

Pourquoi veut-on absolument soigner les habitants de nos campagnes ? Ceux qui ont su résister, après tout ce qu’on leur a pris, ne sont certainement pas prêts à se laisser déménager dans un établissement pour personnes âgées dépendantes. Ils ne verraient plus leur environnement familier. Certes le poulailler est vide depuis l’abattage des poules après l’alerte à la grippe aviaire, certes l’usine est vide mais son mur est toujours visible. On leur donnerait, le soir, des neuroleptiques, pour calmer leur agitation devant ce nouvel horizon non familier. Peut-être même voudrait-on soigner à la hussarde leur inéluctable cancer de la prostate…

Chers confrères, ayons au moins l’humanité de les laisser mourir dignement et en silence derrières les rideaux de leurs fenêtres. Promettons-leur de ne jamais aller nous installer dans ces campagnes dont le refus sanitaire pourrait bien être le dernier blason.

Le cancer est un sujet bien trop grave pour supporter la légèreté.

L’incidence exacte du cancer du colon en France est de 36000 cas par an soit 0,06%. La prévalence (moins exacte) est de l’ordre de 0,3%. Le nouvel hémoccult, plus précis que l’ancien a une sensibilité qui est passé de 50 à 85 soit 15% de faux négatifs. Le taux de faux positifs reste inchangé, il est de 3%.

Ces chiffres de l’incidence et de la prévalence nous indiquent que sur une population de 100 000 personnes : 300 sont porteuses d’un cancer du colon, dont 60 sont apparus dans l’année. L’hémoccult pratiqué sur ces 100 000 personnes sera positif chez 85% des cancéreux soit : 300 x 85/100 = 255 personnes. Il sera aussi positif chez 3% des non-cancéreux soit : 97700 x 3/ 100 = 2931 personnes.

En cas d’hémoccult positif, ma probabilité d’avoir un cancer est le rapport des positifs cancéreux (255) sur le total des positifs (cancéreux et non cancéreux soit 255 + 2931 = 3186)

Le rapport est donc de 255/3186 = soit 8%

Ces chiffres correspondent à la démonstration en valeurs absolues des données du théorème de Bayes qui calcule les probabilités a posteriori, correspondant exactement à la situation du résultat d’un test de dépistage. Pour ceux qui n’ont pas compris, je les rassure, 2% seulement des médecins connaissent ce théorème de Bayes et seulement 5% des médecins universitaires enseignants !! (La recherche, N° 340, mars 2001). Ce chiffre est confirmé par ma pratique sur de futurs médecins agrégés que je suis chargé d’éveiller à l’épistémologie. J’ai également vérifié que plusieurs hauts responsables des centres de dépistage de masse ne connaissaient pas ce théorème.

La rigueur scientifique impose donc de dire à nos patients que s’ils ont un hémoccult positif, ils ont SEULEMENT 8 chances sur 100 d’avoir un cancer du colon. Il faut aussi leur dire que la coloscopie, qui suivra obligatoirement, sera inutile dans 92% des cas. Il faudra aussi les avertir que la coloscopie n’est pas un acte anodin.

Désormais, nous sommes dans l’obligation de proposer ce dépistage de masse à tous nos patients. Nous pouvons donc décider d’être seulement disciplinés et nous taire. Nous pouvons aussi être rigoureux et essayer de ne pas participer à ce dépistage politiquement correct et dont les résultats en termes de santé publique seront nuls ou presque. (Entre 100 et 400 morts différées par an selon les études) Nous pouvons aussi décider d’être à la fois disciplinés et scientifiques, en expliquant tout cela à nos patients, mais la tâche sera très difficile puisque leurs médecins, leurs universitaires et leurs responsables des centres de dépistage ne l’ont pas encore compris !

La grosse tempête qui vient de secouer le sud-ouest de la France a réellement fait des ravages. Pendant ces derniers jours, les différentes rédactions ont essayé de nous en montrer la gravité. Des centaines de milliers de personnes sans eau, sans électricité ou sans chauffage, trafic routier et ferroviaire interrompus, inondations, maisons détruites, forêt landaise dévastée, quatre morts et de nombreux blessés. Les mots et les images ont réussi à nous faire toucher du doigt la gravité de ces événements pour les malheureuses victimes. C’est vrai qu’il est parfois difficile de réaliser, lorsque l’on est bien installé dans son fauteuil, les souffrances que peuvent endurer ceux qui sont au cœur du drame dont les journalistes essaient de nous faire partager l’émotion. L’interview des victimes, lorsqu’il est possible, est un bon moyen, même si une trop forte subjectivité peut déformer quelque peu les faits. Chaque rédacteur doit, je le suppose, choisir ses séquences le plus judicieusement possible pour éviter à la fois la légèreté et le pathos. En ce qui me concerne, France Inter, une de mes radios préférées, a bien réussi en sélectionnant la séquence d’un pharmacien privé d’électricité expliquant que, son ordinateur ne fonctionnant plus, il ne pouvait plus utiliser la carte vitale de ses clients. C’est alors, et alors seulement que j’ai vraiment compris la gravité de la situation.

L’urgence médicale a moins de quarante ans. Auparavant, l’exercice médical la contenait tacitement par une optimisation du temps diagnostique dont le résultat intégrait un délai d’intervention thérapeutique. Le concept d’urgence médicale est une construction sociale ayant fort peu de rapport avec les réalités cliniques. Avant la création de ce concept, les praticiens considéraient les appels nocturnes ou dominicaux comme indissociables de leur fonction, donc inéligibles aux motifs de contestation. Le brutal engouement des années 70 pour la spécialisation d’organe peut s’expliquer en partie par les progrès de la médecine notamment en matière diagnostique. Ces progrès sont insuffisants pour expliquer les spécialisations d’âge (pédiatrie, gériatrie) ou de sexe (gynécologie) et ils le sont encore moins pour expliquer la spécialisation de délai (urgentiste). L’impératif de transport ne se justifie pas puisque les écoles de l’urgence se répartissent en deux camps : le « bag and drag » américain (on emballe et on s’arrache) et le « stabiliser sur place » de l’école française. Certes, les progrès thérapeutiques ont quelque peu amélioré la survie de divers infarctus ou autres embolies, mais ils sont infimes aux côtés des progrès de leur diagnostic et de leur prise en charge à long terme. Toutes les études montrent que cette affirmation, susceptible de déclencher des cris d’effraie, reste peu contestable si elle est bien lue et bien comprise. Ainsi, les vecteurs de pénétration sociale du concept d’urgence sont essentiellement médiatiques (marketing outrancier des SMUR et SAMU), romantiques (séries télévisées sur l’urgence), affectifs (amours enfantines pour les pompiers), financiers (service public et paupérisation) et aussi corporatistes. Peu importerait, après tout, que cette analyse soit pertinente ou non, si le résultat était un réel progrès sanitaire. Hélas, la crise actuelle de l’urgence ébranle notre système médical au point de provoquer un recul sanitaire. D’un point de vue social, voire anthropologique, cette crise d’engorgement était prévisible puisque l’altruisme de la file d’attente (sur l’autoroute, au supermarché ou ailleurs) suppose une sérénité évidemment absente des problèmes sanitaires individuels bien ou mal évalués. Désormais, le gouvernement s’agite pour « déspécialiser » l’urgence et la rendre à son régulateur naturel qui est le médecin de l’individu souffrant, j’ai nommé le généraliste. Hélas, l’impossibilité du retour en arrière était tout aussi prévisible, car désormais dissociée de la fonction, l’urgence est devenue éligible aux motifs de controverse. D’autant plus qu’entre temps, les généralistes, débordés par la prescription de statines et d’hypoglycémiants à des sexagénaires en bonne santé, en sont parfois arrivés à refuser jusqu’aux sutures et incisions d’abcès pour le même tarif.

Luc Perino

Prévalence et herborisation.

La prévalence, plus difficile à déterminer que l’incidence, donne la photographie d’une population à un instant donné. La prévalence générale ne tient compte ni du sexe ni de l’âge, elle indique le pourcentage de personnes atteintes d’une maladie au jour J.

Pour la France, voici des chiffres moyens dans les publications les plus sérieuses pour quelques maladies courantes : psychoses: 3%, TOC: 3%, phobie sociale: 8%, autres phobies: 6%, dépressions majeures: 8%, dépressions mineures: 15%, Alzheimer : 2%, Parkinson: 1%, AVC: 0.3%, SEP: 0.2%, fibromyalgie: 15%, migraine: 10%, hypertension artérielle: 30%, valvulopathie: 2%, insuffisance cardiaque: 1%, coronaropathies: 1,5%, diabète de type 2: 4%, dyslipidémies: 8%, SAOS: 20%, obésité et surpoids: 30%, tous les cancers (dépistés et cliniques): 1.5%, hypothyroïdie: 3%, ostéoporose: 10%, etc.

Cessons ici cette énumération fastidieuse en constatant que nous avons déjà largement dépassé les 100% en étant bien loin d’avoir couvert tous les champs de la pathologie. Une conclusion s’impose : les patients sont atteints de plusieurs pathologies. Nous le savions déjà pour l’obésité et le SAOS, la fibromyalgie et la dépression ou encore la dyslipidémie et l’hypertension. En voici une preuve définitive. Tout bien réfléchi, il n’existe probablement que des patients polypathologiques. Voilà qui est rassurant pour ceux qui ont eu la chance de passer au travers de toutes ces pathologies, car ça leur laisse encore une petite chance de mourir de vieillesse…

Si nous en profitions pour nous offrir, avec ou sans humour, une petite réflexion épistémologique sur la classification de nos « objets-maladie », il est probable que nous en conclurions que nous sommes en train de nous fourvoyer.

Les historiens de la médecine mentionnent souvent avec amusement la «nosologie méthodique » de François Boissier de Sauvages, publiée en 1763 et dans laquelle il recensait 10 classes, 44 ordres, 315 genres et 2400 espèces de maladies. Cette « herborisation » de la médecine, comme la nommait Michel Foucault, est-elle vraiment dépassée aujourd’hui ?

Le marronnier d’hiver

Le nombre de SDF qui meurent chaque année dans la rue est d’environ 300. Les causes sont multiples : agressions, misère physiologique arrivée à son terme, coma éthylique, intoxications diverses et froid aussi bien sûr.

En plus d’être un arbre dont nous apprécions les marrons chauds en hiver, le marronnier est un terme utilisé pour désigner un thème journalistique récurrent et inévitable. La baisse du niveau scolaire lors du bac en juin, les troubles digestifs et la dangerosité des jouets à Noël, la méningite à chaque mort suspecte ou le syndicaliste marseillais à chaque grève sont des marronniers indispensables et familiers. La mort des SDF aux premiers froids est l’un des plus coriaces. Dès que le thermomètre baisse au dessous de cinq degrés, les médias guettent le premier mort et son arrivée fait le tour des rédactions en quelques heures. Ce sujet est grave puisqu’il révèle plusieurs de nos insuffisances allant du logement social au chômage en passant par les psychoses et l’alcoolisme. L’interdiction que nous avons de le traiter à la légère ne doit pas nous empêcher de garder notre sang-froid de scientifique adepte de la médecine basée sur les preuves. Les quatre morts largement médiatisés de ce mois de novembre nous révèlent, par cette baisse brutale de la moyenne mensuelle, que les premiers froids ont pour conséquence une baisse significative de la mortalité urbaine des SDF. En effet, la plupart d’entre eux n’étant pas complètement idiots ou suicidaires, tentent de se réfugier dans des abris plus confortables dès les premiers froids. Ces lieux ou foyers d’accueil sont l’occasion de soins inhabituels, d’une douche limitant les infections ou d’un soutien moral susceptible de diminuer l’éthylisme aigu. Ces soins, hélas toujours insuffisants, révèlent la charité dont font preuve les associations qui les pratiquent toute l’année. Le créneau du marketing gratuit pour ce business de la charité est très étroit, il se situe fin novembre ou début décembre, aucune association caritative ne peut se permettre de le rater, car elle sait qu’il lui faudra attendre un an pour une nouvelle promotion. Tant pis si l’épidémiologie en prend un coup, puisque c’est pour la bonne cause. Ne reprochons pas aux grands médias leur manque de rigueur scientifique, ils ne sont pas faits pour cela, ils sont le lieu de la promotion et ils s’en acquittent plutôt bien.

Tout est question de créneau.

Google est un outil extraordinaire qui me permet d’accéder à presque tous les livres de notre patrimoine culturel. Merci. Hélas Google gagne beaucoup d’argent, la pire des malédictions pour les génies. L’argent corrompt tout, nous le savions déjà, aujourd’hui, nous savons qu’il finit par cannibaliser ses propres géniteurs.

Google vient d’investir beaucoup d’argent dans une start-up qui se propose d’étudier l’ADN de chacun de ses clients pour lui fournir une mine d’informations de première importance. Veuillez cracher dans le flacon qui vous est envoyé et vous saurez quel est votre risque individuel pour les maladies les plus redoutables, quelle est la communauté ethnique dont vous êtes le plus proche, quelle est votre proximité avec les célébrités de l’histoire, votre lien généalogique avec Lucy ou Toumaï. Vous pourrez, par échange avec les autres internautes, finir par connaître les caractéristiques socioculturelles de ceux qui vous sont génétiquement le plus proches et la publicité ajoute que vous pourrez vous amuser à comparer vos ADN lors des réunions familiales ou des soirées mondaines… Un jeu dont je vous laisse imaginer la folle excitation…

Rien n’a été négligé, jusqu’au dollar en dessous de la centaine, comme dans les boutiques de prêt à porter, le coût de l’opération est de 399 dollars. Bien évidemment, tout est fait de façon éthique, puisque cette société à signé l’acte génétique de non discrimination et s’engage au secret de l’information. L’un des buts affichés, est de faire progresser la recherche scientifique. Nul ne pouvait en douter.

Nous ne dirons pas que cette start-up a été fondée par l’épouse d’un des fondateurs de Google, car ce serait mesquin. En ce qui concerne le gène de la mesquinerie, je suis homozygote, puisque j’ai le phénotype qui fait dire ce que l’on prétend ne pas dire.

Nous y revoilà donc, après Darwin, quelques fanatiques, en mariant la sociologie avec le « tout sélection » avaient inventé le fort mal nommé « darwinisme social » qui a débouché sur les génocides du XX° siècle. Que nous donnera le XXI° siècle avec le mariage du web et du « tout génétique » ?

Une seule bonne note, la touche d’humour – les fondateurs l’ont-ils voulue – dans le nom de cette société « 23andme. » J’y vois la recherche de ma paire à moi en plus des 23 paires de chromosomes de tout le monde. Paire de quoi ? Cela reste à définir. J’aurai bien aimé aussi « KnockIsBack » puisque tous les internautes qui mordront à l’hameçon ne seront plus des malades qui s’ignorent mais deviendront de vrais malades.

Il me restait l’espoir qu’Obama, craignant le risque potentiel de discrimination, y mette un terme, mais j’avais oublié qu’en plus d’être le premier président noir, il est le premier président internet !

Décidément, le monde est trop complexe pour un malade ignorant comme moi !