Humeurs médicales

Quand nous étions étudiant ou jeune médecin, les signes pathognomoniques étaient un régal. Ces signes, caractéristiques d’une maladie et suffisants pour confirmer un diagnostic, étaient malheureusement bien trop rares pour nous soulager dans le fatras des symptômes biaisés par des patients pusillanimes ou simulateurs.

Du rarissime Koplik aux savantes tumeurs péri-unguéales de Koenen, en passant par le Babinski, le Lhermitte, l’épaulette, le Lasègue, le tiroir du genou ou le ressaut de hanche, nous les connaissions par cœur. Mais pourquoi donc toutes les maladies n’avaient-elles pas leur signe pathognomonique ?

Et puis, avec le temps, l’expérience venant remplacer la théorie, ces signes se perdaient dans la complexité de l’art clinique et prenaient leur place dérisoire dans la variabilité des individus…

Non, décidément, rien n’est jamais simple en médecine…

Mais voilà que ces signes reviennent en force. Les marchands de diagnostic biologiques en kit ont su profiter de notre léthargie de cliniciens qu’ils ont largement contribué à créer. Bientôt l’insuffisance cardiaque se résumera au BNP, le cancer de la prostate au PSA, le cancer du sein à une micro-calcification, l’embolie pulmonaire à des D-dimères, l’infarctus à une troponine. Pourquoi se fatiguer à immiscer notre index dans un rectum, à palper des ganglions, à ausculter un cœur, à interroger une douleur ou à vérifier le godet d’un œdème puisque les chiffres ont définitivement inhibé l’élan du verbe et du toucher ?

En plus de leur apparente rigueur, ces chiffres plaisent à tout le monde : les marchands qui voient ainsi les diagnostics se multiplier, les patients qui sont obnubilés par leur force mathématique et enfin, les médecins qui, pour le même tarif, peuvent remplacer une démarche clinique longue, fastidieuse et aléatoire par une signature au bas d’une prescription dont personne n’osera contester le résultat chiffré.

Mais à quoi peut servir ma diatribe nostalgique et larmoyante si ces nouveaux chiffres pathognomoniques peuvent encore faire le bonheur des jeunes médecins ? Hélas, rien n’est moins certain.

Les chiffres sont crachés par des machines, les scanners sont lus en Inde, les anatomopathologistes vivent en Tunisie. Non seulement le clinicien ne regarde plus son patient, mais il ne connaît plus son para-clinicien et ne parle plus sa langue. Ces nouveaux signes pathognomoniques sont les meilleurs médiateurs d’une télémédecine qui peut désormais se passer du clinicien. Une plateforme basée au Maroc suffira à guider le patient vers son diagnostic en tapant sur les bonnes touches du téléphone. Le patient à l’habitude, il a déjà perdu, un à un, tous ses interlocuteurs privilégiés.

Le signe pathognomonique ne sert plus au bonheur du médecin, mais à son éradication.

Régulièrement, différents indices de classement des pays sont publiés dans de grands magazines américains ou européens. Indices économiques, de niveau des grandes écoles, des fortunes, etc.

Et l’on se désespère de voir la France reculer dans plusieurs catégories, car, comme en médecine, l’indice, avec sa connotation mathématique, est toujours perçu comme plus pertinent que la réalité clinique.

La France arrive régulièrement première dans deux catégories : l’indice de qualité de vie et l’indice de consommation de psychotropes.

Trouvez l’erreur.

Ou plus sérieusement, trouvez la causalité que se cache derrière cette corrélation. Pour ma part, j’ai essayé et je vous en propose plusieurs…

L’homme n’est pas fait pour le bonheur. Les psychotropes sont remboursés. Le français touche à tout. Le français n’est jamais content. La sécurité sociale est pathogène. Les français n’acceptent plus leur dégringolade dans les indices. Les français n’ont plus la foi. L’ethnie des gaulois avait un profil génétique de dépression. Le fromage perturbe les récepteurs à la sérotonine. Le vin rouge est neurotoxique. Le foie gras est anxiogène.

A vrai dire, aucune de ces causalités ne me satisfait vraiment et il semble difficile de trouver le bon « design » pour un essai clinique concluant.

Il ne reste que deux solutions entre lesquelles j’hésite encore : soit les indices n’ont aucune valeur, soit l’anthropopharmacologie est une science complexe.

Luc Perino

Depuis trois mois en France 140 000 personnes sont décédées, parmi elles nous pouvons dénombrer avec une bonne précision :

10 000 personnes décédées d’un accident vasculaire cérébral

10 000 ont fait une mort subite

8 000 personnes décédées d’un cancer du poumon lié au tabac

8 000 sont mortes d’une pneumonie non grippale

4 000 sont mortes d’un cancer du colon

3 000 sont mortes par suicide

3 000 femmes sont décédées d’un cancer du sein

3 000 personnes sont mortes d’une intoxication médicamenteuse accidentelle

3 000 d’une embolie pulmonaire

1 800 sont mortes d’un cancer digestif (hors colon)

1 500 sont décédées d’un accident domestique

1 200 sont mortes d’un accident de la route

1 000 sont mortes d’un accident du sport ou des loisirs

700 enfants de moins de un an sont décédés à la suite d’une pathologie néo-natale

500 sont mortes d’une septicémie

260 par homicide

250 d’une infection intestinale

250 de la tuberculose

250 sont mortes du SIDA

150 sont mortes d’une hépatite virale

140 sont mortes de la grippe

Respectons une minute de silence pour les 139 860 personnes qui sont décédées avec discrétion d’une cause non grippale.

Note : les chiffres cités correspondent à la division par quatre de la mortalité annuelle de 2008 dans les différentes pathologies d’après les sources les plus sûres (INED, INSEE, BEH, Prescrire, revues médicales.) Le risque d’erreur est inférieur à 10%. Nous avons volontairement arrondi les chiffres pour une meilleure lecture. Seul le chiffre de la grippe correspond au chiffre officiel à la date du 15 décembre 2009. Le chiffre de 2008 pour la grippe était déjà supérieur à la même époque !

Il est impossible de lire un article sur la relation médecin/patient sans que le mot « écoute » y soit mentionné. Avoir une bonne écoute… Les patients apprécient l’oreille du soignant… Les patients viennent pour s’exprimer… Faites parler vos patients…

Si l’article est rédigé dans une revue à connotation « psy » le bon médecin est un mutique qui ponctue de hochements de tête la logorrhée de son patient.

Comme tous mes confrères, soumis à la tyrannie intellectuelle des belles années de la psychanalyse, nous avons longtemps pensé que ce « médecin-oreille » était l’archétype du soignant, même pour les plus organiques des pathologies.

Vivant cette idée reçue au quotidien, nous n’avons même pas pris la peine d’interroger nos patients. Pourtant, la plupart d’entre eux ne se plaignent jamais du manque d’écoute de leur médecin, mais du manque d’explication. Que son médecin soit un puriste de l’organe, un fanatique des preuves, un adepte du fonctionnel ou un prophète du psychisme, c’est curieusement le manque d’explication qui entraîne les plus grandes frustrations du consommateur de soins. Faites l’expérience. Parlez, expliquez, soyez didactiques, affichez la cohérence de la médecine factuelle sans oublier d’insérez l’individualité de votre patient dans le cadre pathologique, et vous verrez vos patients ravis.

Encore, faut-il évidemment avoir quelque chose à dire. Car si le cadre pathologique ne relève ni du psychiatrique, ni du psychosomatique, ni du facteur de risque, ni de l’organique, il ne relève donc pas du médical. Dans ce cas, parler ou écouter n’a pas d’importance, il faut réorienter le patient vers d’autres marchands.

Dans l’illimité du marché du soin, la place du soignant médical est bien d’agir et non d’être agi.

Les chiffres sont à la fois doux et cruels. La grippe, dont la tyrannie médiatique, nous oblige à l’avoir ou à la supputer, offre finalement des chiffres rassurants. Environ 80 cas mortels sur 2,8 millions de cas estimés en France à ce jour. Ainsi la mortalité imputable à cette épidémie semble être environ trente fois inférieure à la mortalité des précédentes, usuellement et grossièrement estimée à un pour mille. Douceur du chiffre qui nous annonce cette grippe comme trente fois plus bénigne que les autres.

A moins que ce virus soit aussi mortel ou plus que les précédents… Les chiffres signifieraient alors une surestimation du nombre de cas. Ce surdiagnostic représenterait 29 cas sur 30 ou plus ! Cela laisse perplexe et rend soudain les chiffres cruels, car ils révèlent que nos diagnostics sont incertains et influençables. Puisque le peuple, le ministère et les médias veulent que chaque fébricule ou rhume soit une grippe A, pourquoi les en dissuader et se comporter en rabat-joie de la grégarité ou en puriste du doute scientifique ? Oui notre science clinique est depuis très longtemps fortement influencée par les argumentaires mercatiques médiatiques ou politiques. Voilà que la division par trente de ce chiffre de mortalité nous le rappelle de façon cocasse.

On reproche souvent à la médecine basée sur les preuves d’être une médecine de la calculette. Je constate que le reproche est à moitié injustifié. L’usage de la calculette sert le plus souvent à démontrer l’efficacité des thérapeutiques ou à rehausser l’angoisse pathogène des facteurs de risque, mais curieusement, la calculette disparaît pour les « règles de trois » les plus élémentaires de l’épidémiologie. Tout se passe comme si les chiffres semblaient perdre leur pertinence lorsque leur résultat diminue la charge anxiogène sur la population.

Le concept de médecine basée sur les preuves est le dernier fleuron de la médecine moderne. Si nous ne voulons pas succomber sous la vague obscurantiste, ne faisons jamais l’impasse de ce principe des preuves… On ne peut pas le brandir à la demande… C’est tout le temps ou jamais.

Si c’est tout le temps : soit cette grippe est vraiment bénigne, soit son diagnostic est inflationniste au-delà du raisonnable.

Luc Perino

Tous les médicaments possèdent des effets indésirables. Certains y voient un corollaire et une preuve de l’efficacité. Ils en profitent pour moquer l’homéopathie dépourvue d’effets secondaires donc d’effets thérapeutiques. Les homéopathes quant à eux se vantent de l’absence de nuisances de leur thérapeutique. La polémique est stérile et les arguments y sont souvent plus sectaires que scientifiques dans les deux camps. Pourtant, la chose est bien connue, les placebos ont aussi des effets secondaires. Le plus méconnu, et peut-être le plus grave, est l’addiction gestuelle.

Prendre un médicament est un geste non anodin qui sous-entend que le secours ne peut venir que de l’extérieur. Quelle que soit l’efficacité réelle ou supposée du médicament, la gestuelle de sa prise est un inducteur comportemental pour le patient et pour ceux à qui il sert de modèle.

Ainsi, l’expérience de terrain et quelques (trop rares) observations nous montrent comment les partisans de l’homéopathie, prenant leurs médicaments à tout va, pour un oui ou pour un non, au prétexte de leur absence de toxicité, induisent des addictions gestuelles chez leur progéniture.

Il serait passionnant de faire des études sereines pour savoir si, à l’âge adulte, cette addiction se limite aux inoffensives granules…

Moralité : homéopathie ou allopathie, le mieux est toujours de s’abstenir du geste. L’abstention redonne toute sa place à la biologie évolutive et au dénouement spontanément favorable de nos petites misères. Si l’histoire des médiateurs du soin nous montre leur quasi nécessité anthropologique, n’oublions jamais, qu’anodins ou non, ils sont toujours toxiques pour nos influençables comportements.

La surmédiatisation de la nouvelle souche de virus grippal a eu des avantages. Elle a enfin enterré définitivement la fâcheuse confusion grippe/rhume qui sévissait encore chez quelques récalcitrants à l’éducation médicale. Elle a rappelé à tous l’ancienneté de cette maladie, contemporaine de l’élevage au néolithique, et sa relative gravité. Elle a montré l’inefficacité de tous les traitements curatifs, y compris les plus nouveaux et les plus vantés. Elle a enfin dévoilé aux derniers naïfs quelques aspects grotesques du politiquement correct et de l’électoralisme.

Devant ce danger, réel et familier, il ne reste que deux choix au patient potentiel. Soit ne rien faire en assumant un risque raisonnable. Soit se faire vacciner, seule prévention réellement efficace, comparée aux autres, toutes illusoires ou inapplicables (masques, désinfections, etc.)

Par contre, l’effet pervers de cette médiatisation est d’avoir permis aux lobbys anti-vaccination de bénéficier d’un temps de parole exceptionnel dont ils ont su abondamment profiter en magnant l’amalgame et la confusion avec une habileté coutumière aux seuls sectaires et politiciens.

Voici donc nos dirigeants risquant d’être punis par où ils ont péché !

J’ignore combien de morts seront évités par cette campagne vaccinale fort mal partie, mais il ne fait aucun doute que la nouvelle méfiance générée va diminuer encore la couverture vaccinale de maladies bien plus redoutables. Les morts par hépatite B, rougeole, coqueluche, diphtérie, pneumonies et autres tétanos risquent fort d’augmenter dans les prochaines années. Il ne reste plus qu’à espérer que leur nombre ne dépassera pas celui des morts économisées par la vaccination grippale afin que le bilan sanitaire global de cette gabegie de communications ne soit pas négatif.

Depuis quelques mois, un petit robot, dont la voix rappelle celle du célèbre droïde « R2 D2 » de « La guerre des étoiles », sévit régulièrement sur les ondes publiques. Il nous indique, comment nous rendre, pas à pas, dans les W-C de notre propre appartement, ensuite, il nous exhorte à effectuer un prélèvement de selles dans le but de dépister une maladie susceptible de nous détruire de l’intérieur alors même que nous ignorons tout de son existence.

Cette publicité m’amuse, tout simplement. Il serait mesquin de parler des sommes conséquentes investies dans cette communication en insinuant qu’elles pourraient être utilisées pour des actions de santé publique plus urgentes, car, dans un système décisionnaire complexe, une action n’est jamais interchangeable avec une autre. Il serait encore plus mesquin de moquer le côté gadget du message délivré par un ministère à l’austérité revendiquée, car tout ce qui rapproche du peuple est forcément bon pour le peuple.

Cette publicité m’amuse doublement, car je suis certain que les experts en communication qui l’ont élaborée, n’ont pas imaginé à quel point elle pouvait atteindre le public ciblé.

Elle s’adresse, en effet, prioritairement, à ceux qui pensent que la robotisation du soin est la forme suprême de l’action sanitaire, à ceux qui sont convaincus que la composante cybernétique du dépistage de masse suffit à lui conférer sa pertinence, à ceux qui considèrent la signature d’un ministère comme une validation, a priori, d’un résultat futur et escompté.

De la publicité à la vérité, il y a du chemin à parcourir. Nous avons de bonnes raisons de penser que celui-ci sera très long, si l’on en juge par les résultats médiocres de toutes les études indépendantes sur le ratio coût/bénéfice des précédentes actions de dépistage de masse.

Dans quelques années, au moment du bilan, il faudrait encore être mesquin pour parler de chiffres, alors qu’il sera tellement plus simple et consensuel d’évoquer le souvenir de ce petit robot qui était un bien sympathique personnage de fiction.

Science des sciences, les mathématiques ont une froide rigueur. Le chiffre est souvent cruel et intolérable, car il est vécu comme une privation de la liberté de penser, surtout s’il est statistique et a fortiori s’il concerne l’homme.

L’individu, vitaliste par nature, refuse d’être réductible à ses propriétés physico-chimiques et les populations, frondeuses par culture, refusent le carcan des biostatistiques.

Pour expier son invention du nombre, l’homme a peaufiné tout un art de sa présentation afin d’y réintroduire la subjectivité et la politique, apparemment indispensables l’une et l’autre à sa survie.

Dire que 98% des assassins/violeurs récidivent n’a pas la même signification que de dire qu’un très faible pourcentage ne récidive pas. Si les deux formulations sont exactes, la première est une invective à légiférer, la seconde, malgré l’inconnue d’un subtil pourcentage, ouvre grand la porte de l’espoir et de la rédemption.

Le marchand préfère affirmer que son médicament diminue de 22% le risque de maladie, alors que le consommateur, nauséeux à chaque prise, n’apprécierait pas d’apprendre que ce risque passe de 1,8% à 1,4%. En gros, que ce médicament si désagréable à prendre, ne sert pas à grand chose !

Quant à la comparaison de deux chiffres, elle est un véritable programme électoral. Les schizophrènes représentent 2% de la population, et ils sont impliqués dans un assassinat sur dix. Dire que neuf assassinats sur dix sont commis par des gens « normaux» ou que chaque schizophrène a un potentiel assassin cinq fois supérieur à la « normale » sont deux assertions mathématiquement vraies qui en disent long sur les intentions et la compassion de chaque locuteur…

De toutes les disciplines de la médecine, l’épidémiologie est la plus complexe. Elle nécessite de solides bases mathématiques et statistiques, un sens de l’analyse et de la synthèse et une grande rigueur dans la sémiologie. Les experts doivent en outre posséder des qualités personnelles de placidité et une propension naturelle à la dialectique et à l’épistémologie.

Les universitaires en comprennent souvent mal les données et rares sont les médecins qui savent les utiliser en pratique. Quand à la pénétration de cette science dans le grand public, elle est aussi faible que celle de la physique quantique.

Parmi les thèmes d’application de cette science, celui de l’infectiologie est bien plus ardu que celui des maladies cardio-vasculaires, par exemple, ou que tout autre thème du domaine sanitaire. En effet, l’histoire naturelle des maladies infectieuses est plus chaotique, compte tenu de la variabilité – au sens darwinien du terme – des agents infectieux et de l’état immunitaire des populations, tous deux influencés par de nombreux facteurs écologiques et sociaux.

Enfin, parmi les maladies infectieuses, la complexité physiopathologique va croissant des parasitaires aux bactériennes, pour atteindre le niveau maximum avec les maladies virales où les variations individuelles de l’hôte sont les plus fortes.

Tenter de vulgariser l’épidémiologie des maladies virales est un défi aussi téméraire que vouloir expliquer les différences entre les deux principales théories d’unification des particules : la théorie des cordes et sa concurrente de la gravité quantique à boucles. Pour ma part, après quelques essais infructueux, j’ai abandonné lucidement ma quête de savoir dans ces deux domaines.

Mon ultime question sans réponse est pourquoi les tentatives de vulgarisation de l’épidémiologie des maladies virales sont pluriquotidiennes alors que la gravitation quantique à boucles est dédaignée par tous les vulgarisateurs cathodiques ?