Humeurs médicales

Depuis Galilée, qui avait tant agacé nos papes, la vulgarisation de l’astronomie a fait florès. Faites un test vous-mêmes auprès de vos amis ou patients en posant des questions simples. Le Big Bang, par exemple, a un taux de pénétration de plus de 99% dans la population. Il n’est plus un seul adulte qui ne sache grossièrement exposer de quoi il s’agit.

Un concept équivalent à celui du big-bang a vu le jour en biologie depuis la découverte des lois de l’évolution, il s’agit de LUCA.

Le modèle scientifique actuel des lois biologiques, malgré son ancrage conceptuel encore plus solide que le modèle astrophysique n’a pourtant pas réussi sa vulgarisation.

Faites la même expérience avec vos amis ou confrères au sujet de LUCA et vous verrez leur bouche béer comme, possiblement, la vôtre à la lecture de ces lignes.

LUCA est le sigle de (Last Universal Common Ancestor) qui correspond à la cellule procaryote définie comme l’ancêtre commun de toutes les formes de vie actuelles, selon le modèle évolutif admis par tous les chercheurs. Sa définition est à la fois aussi précise et aussi imprécise que celle du Big-Bang.

La question qui se pose alors est celle de la persistance d’un tel fossé entre la connaissance biologique et sa vulgarisation. Certes, il y a bien deux siècles d’écart entre l’astronomie moderne et la biologie moderne, cependant le Big Bang n’a qu’un demi-siècle alors que LUCA avait déjà été clairement évoqué dans la « soupe primitive » de Darwin il y a 150 ans.

La raison essentielle relève d’une intimité sommaire. La biologie nous concerne trop directement. Nos individualités acceptent volontiers l’idée d’un ancêtre commun à toutes nos étoiles, mais rechignent à partager un ancêtre avec un voisin, un bédouin, une fourmi ou une asperge.

En médecine où l’intimité biologique n’a plus rien de sommaire, le fossé devient insondable. Celui qui essaie de faire de la vulgarisation médicale en mesure chaque jour toute l’importance.

Au travail.

Chaque été, lorsque la France vadrouille et que se taisent les législateurs et les syndicats, l’information continue avec ses deux marronniers de vacances que sont la météo et le trafic routier. Nous entendons, sans surprise, qu’il pleut en Bretagne et qu’il fait beau en Corse. Nous apprenons aussi, par exemple, que les routes sont dégagées dans le sens des départs et qu’elles sont embouteillées dans le sens des retours.

Les cinquante millions de français qui n’habitent pas en Île de France, sont habitués depuis longtemps à la gymnastique cérébrale consistant à situer leur ville sur l’un des grands axes de migrations traditionnels vus par un informateur parisien : Paris-Océan, Paris-Alpes ou Paris-Allemagne pour le sens des départs, ou bien Méditerranée-Paris, Pyrénées-Paris ou Auvergne-Paris pour le sens des retours.

Les Toulousains, les Nantais et les Lyonnais peuvent alors grossièrement évaluer quelle part de ces perturbations qui leur revient de droit.

Cependant, l’exercice n’est pas anodin, il nécessite au préalable une représentation cérébrale de la carte de France sur laquelle le raisonnement sera souvent inversé. Cette mentalisation obligatoire est un atout non-négligeable pour les habitants des régions, car chaque entraînement cognitif retarde quelque peu l’apparition de la maladie d’Alzheimer.

Réjouissons-nous donc de cet égocentrisme parisien, comme il faut nous réjouir aussi que la langue française s’éloigne définitivement de son élection comme idiome international, car cela nous oblige à manier au moins deux langues pour survivre dans le monde moderne. Réjouissons-nous aussi que l’Europe n’ait pas encore réussi à éradiquer les microbes de nos fromages qui nous protègent un peu des allergies et des maladies auto-immunes.

Bref, tout ce qui nous éloigne des uniformisations culturelles, des centralismes rassis et des hygiénismes administratifs est bon pour notre santé.

D’après le CNPS, la santé représente 11% du PIB. Diverses études de caisses d’assurance évaluent entre 10% et 15% la part des dépenses de santé concernent la dernière année de vie pour des actions thérapeutiques dont le bénéfice s’évalue en mois, voire jours, de survie de qualité médiocre.

Ce serait une manipulation perverse de rapprocher, sans plus de précisions, ces deux chiffres qui soulèvent deux questions fondamentales. Est-il logique de se consacrer énergiquement à la gestion de la dernière année de vie de nos patients ? Est-il logique de lui consacrer une telle part du PIB ?

À la première question, la réponse est évidemment oui.

La deuxième question ne doit pas être posée sous cette forme fermée (oui/non), car nul n’y répondra de la sorte. Les industriels de la santé et les proches des patients ne verraient pas d’inconvénient à y consacrer 50% du PIB, en arguant que la cause est noble et que l’affection des siens n’a pas de prix. Ce qui est d’une ridicule évidence. Les médecins et soignants qui consacreraient volontiers 90% du PIB à la santé, seraient probablement plus modérés quant à la répartition du budget entre les différents âges de la vie. Ils parleraient aussi de protection maternelle et infantile, d’éducation sanitaire, de prévention, etc. Enfin, nous serions sans doute surpris d’apprendre que les patients concernés ne sont pas les plus revendicateurs quant à l’augmentation de la part de PIB dans la gestion de leurs derniers instants. Dans tous les cas, même IFOP ou SOFRES ne réussiraient pas à obtenir des réponses qui ne soient pas biaisés par l’affect.

Pourtant, il existe déjà au moins deux solutions éthiques à ce dilemme : la loi Leonetti et les soins palliatifs qui représentent de véritables progrès des idées et des mœurs. Sur le terrain, il en va tout autrement : la loi Leonetti est ignorée, voire dissimulée et les unités de soins palliatif ne disposent ni du budget ni du personnel dont disposent chimiothérapies et réanimations  diverses.

Disons le plus simplement : le refus institutionnalisé de l’idée de mort génère des actions inefficaces à un coût déraisonnable et en augmentation régulière sous la pression des acteurs et consommateurs de soin. (Répétons que le résultat objectif de ces dépenses est médiocre, sinon nous n’aurions même pas osé ce sujet.)

Il faut alors poser une question fermée. Est-il souhaitable pour l’avenir d’un pays de consacrer l’essentiel de ses dépenses de santé à la gestion d’un refus illusoire de la mort aux dépens de l’enfance, de la maternité, de la précarité sanitaire ou de l’éducation ?

Si l’on avait le courage d’y répondre, la réponse est évidemment non.

Ce problème est d’autant plus crucial en France que le coût de la protection sociale, qui couvre presque toutes les dépenses de santé, repose sur les salariés et les entrepreneurs qui sont généralement les plus jeunes et les plus indispensables à ce même avenir national.

Le refus de considérer ce problème majeur est une double peine pour les jeunes et pour la nation, car il fragilise l’économie et dégrade la santé publique. L’absence de courage politique et idéologique est le maillon faible de nos riches démocraties. Les ministères confondent volontiers programme et démagogie sanitaire, car leurs électeurs confondent souvent éthique et sensiblerie.

Dans la médecine mésopotamienne, l’hépatoscopie n’avait rien d’un examen anatomo-pathologique. C’était à la fois un art divinatoire pratiqué par les haruspices et un art médical susceptible de donner le pronostic de la maladie du consultant.

Le foie examiné n’était pas celui du patient, mais celui d’un mouton sacrifié pour l’occasion. Le coût de l’opération était assez élevé, puisqu’il fallait payer le mouton, son bourreau et l’haruspice capable de déchiffrer les voies de l’avenir dans les sillons interlobaires du foie.

Une lecture attentive de l’histoire nous apprend deux vérités supplémentaires. L’hépatoscopie était d’autant plus souvent pratiquée que le patient était plus riche et les connaissances anatomiques de l’époque étaient quasi nulles.

La première vérité n’étonnera personne. Chacun sait bien que les riches ont toujours eu l’accès facile au diagnostic et au soin, il semble logique qu’ils aient déjà eu, à cette époque, un meilleur accès au pronostic.

La seconde assertion est plus étonnante. Comment les médecins mésopotamiens qui disposaient de toutes ces entrailles dans un but pronostique, n’en ont pas profité pour étudier l’anatomie qui pouvait avoir un avantage pratique plus immédiat ? Il semble même que l’anatomie du mouton n’ait pas du tout progressé à cette époque, ni même celle de son foie qui était regardé comme un objet symbolique et non comme un organe fonctionnel ?

Aujourd’hui, si nous n’avons pas progressé dans le domaine de la relation commerciale en multipliant toujours les examens chez les patients solvables, osons supposer que nous avons progressé dans la curiosité scientifique et le pragmatisme.

Je veux absolument croire que la multitude et la variété d’examens anatomo-pathologiques pronostiques et préventifs que nous pratiquons, nous font progresser à bonne allure dans la connaissance physiopathologique des cancers et que le niveau sanitaire s’en élève à la hauteur de leur valeur marchande.

Les réactions d’oxydoréduction produisent des radicaux libres qui sont  capables de générer des réactions en chaîne délétères constatées dans de nombreuses maladies. Cette découverte d’une parcelle physico-chimique supplémentaire de notre vérité biologique a permis de faire un nouveau pas dans la connaissance. Bonheur du progrès.

Chaque frémissement de la science générant un ébrouement du marché, cette découverte fut suivie d’un surgissement de nutriments, alicaments et médicaments aux vertus anti-oxydantes susceptibles d’empêcher ces réactions destructrices qui nous font tomber malade et vieillir. Puis avec le temps et les méta-analyses, il fallut se rendre à l’évidence, l’anti-oxydation était une peau de chagrin.   

Peu après, les omégas 3 prirent la relève, Ils sont aujourd’hui à leur apogée. Ces acides gras polyinsaturés sont certainement excellents pour notre profil lipidique et peuvent nous conférer la longévité extraordinaire des Crétois. Je sens cependant que leur fin est proche, car la longévité va son bonhomme de chemin, avec ou sans eux. Et puis, ils ont tant saturé les ondes qu’une certaine lassitude leur fait écho.

À la fin du XX° siècle, une découverte réellement extraordinaire a permis à son auteur d’obtenir un prix Nobel bien mérité. Les télomères sont des nucléotides non codants situés à l’extrémité des chromosomes et permettant la restauration de nucléotides perdus à chaque mitose. Ces télomères raccourcissent avec le temps, le stress et l’inflammation. Une enzyme ; la télomérase permet de les régénérer. Je m’attendais à un emballement médical et médiatique immédiat pour cette télomérase et j’avoue avoir été surpris, voire déçu par la relative discrétion de cette découverte majeure. Pourtant, en toute logique, des télomères très longs et beaucoup de télomérase constituent une voie royale vers des records de longévité. Le marché serait-il devenu timide ou ébahi ?

Enfin, tout récemment, j’ai vu un premier article chinois sur les bienfaits du thé vert sur la longueur des télomères.

N’en doutons pas, les télomères vont détrôner les antioxydants et les omégas 3, on va les trouver partout. La télomérase va envahir les yoghourts et les couloirs de métro et il faudra plusieurs décennies pour que les méta-analyses ternissent leur éclat.

Et puis dans « télomère » il y a « mère ».

Chaque être vivant génère une « empreinte » biologique en tant qu’acteur d’un écosystème, maillon d’une chaîne alimentaire ou agent régulateur d’une biodiversité locale. Depuis que l’écologie est devenue politique, il possède en outre une empreinte carbone de mieux en mieux évaluée. Pour les médecins enfin, les animaux ont une empreinte médicale par les zoonoses qu’ils nous transmettent ou les propriétés des aliments qu’ils constituent.

L’empreinte carbone des moustiques parait être de peu d’importance comparée à leur énorme empreinte médicale péjorative par le biais du paludisme. Nous connaissons bien la catastrophique empreinte carbone des bovidés et la nocivité de leur empreinte médicale par leur viande consommée en excès. L’empreinte carbone des poules est plus modeste, leur empreinte médicale serait presque neutre s’il n’y avait pas ces pandémies réelles et potentielles de grippes aviaires qui déséquilibrent notre système sanitaire.

La question des animaux domestiques dits « de compagnie » est bien plus délicate. Leur empreinte carbone est doublement monstrueuse par leur nombre toujours grandissant et par les industries destinées à produire leur alimentation en conserve ou les objets de leur environnement. Du point de vue de l’empreinte biologique, ils ont été et continuent à être les principaux destructeurs de biodiversité des zones rurales et semi-rurales ainsi que dans toutes les îles où ils ont été importés. Leur empreinte médicale est plus difficile à évaluer : négative par les diverses zoonoses qu’ils nous transmettent et positive par leur apport thérapeutique dans les épisodes dépressifs des adultes et des enfants. Comme ce dernier apport peut être largement compensé par l’affection d’un autre humain, l’empreinte médicale est plutôt neutre !

Pour les bovidés et les animaux de compagnie, tout programme écologique raisonnable et responsable devrait proposer au moins leur diminution drastique, au mieux, leur éradication…

De l’intensité des cris d’orfraie de lecteurs lisant ces lignes, on peut conclure que tout parti politique osant seulement les susurrer, serait définitivement proscrit. D’où l’extrême difficulté d’une éco-politique raisonnée !

La médecine est un commerce assez différent de tous les autres puisque le jeu de l’offre et de la demande se joue à trois : un producteur, un consommateur et un tiers qui rembourse l’intégralité ou la majorité de la monnaie de l’échange. Il n’est pas besoin d’avoir fait une école de commerce pour comprendre que cette situation est inflationniste tant sur la demande que sur l’offre. L’arrivée massive de spécialistes libéraux, dès les années soixante-dix, en diversifiant l’offre, a majoré cette double tendance inflationniste. Les deux producteurs (généralistes et spécialistes) comprirent vite la virtualité de leur concurrence puisque l’omniprésence du tiers-payeur permit, au contraire, de multiplier les actes d’échanges confraternels à la grande satisfaction des consommateurs.

Deux avis valent mieux qu’un.

Puis, les progrès extraordinaires de la biologie et de l’imagerie ont transformé ces parties commerciales à quatre en des jeux complexes à cinq ou six acteurs, faisant littéralement exploser l’inflation. Le tiers payeur, historiquement garant de la qualité et promoteur de la précaution, ne pouvait exprimer son inquiétude financière sans risquer de révolter ou de perdre ses assurés.

La santé n’a pas de prix et quatre ou cinq précautions valent mieux que deux ou trois.

Enfin, l’auto-prescription vient couronner cet édifice inflationniste. Les contrôles sont imposés à intervalles réguliers pour vérifier que la maladie est contenue ou qu’elle n’évolue pas sournoisement. Les auto-prescripteurs ne peuvent être suspectés d’aucune cupidité, puisque c’est le tiers-payeur qui a poussé l’inconscience financière jusqu’à institutionnaliser le principe de précaution dont ils se régalent.

Vouloir sortir de cet imbroglio éthico-commercial où tous les acteurs sont des anges blancs serait même suspect, voire condamnable. Aucun médecin n’oserait dire à un patient que l’IRM, de confirmation ou d’infirmation, suggéré par le radiologue devant l’image mal interprétable du scanner, est inutile en l’état clinique actuel. D’autant moins que, par souci de transparence, le radiologue a remis en mains propres au patient, un compte-rendu dans lequel les seuls mots intelligibles sont ceux qui concernent la nécessité d’un nouvel examen. La suggestion auto-prescriptrice du radiologue devient un droit irrévocable auquel le tiers-payeur n’a rien à opposer.

Puisque les médecins ne souhaitent ni ne peuvent plus bouger, ils profitent du système, inconscients, ravis ou résignés, en attendant son implosion. On peut même espérer que la santé publique n’en souffrira pas trop puisque le soin direct aux populations est devenu le moindre de ses déterminants.

Voici une lettre qui pourrait vous être utile dans une situation humainement délicate. (Elle a marché au moins une fois) 

Madame,

 Je suis désolé de ne pas pouvoir accéder à votre requête d’aujourd’hui.

Je pratique une discipline qui s’appelle la médecine clinique. Son but est de vous faire profiter de toutes les avancées des sciences biomédicales en les adaptant à votre histoire singulière. C’est une discipline exigeante dont le préalable est de construire une relation de confiance réciproque et d’égalité dans la communication avec le patient.

Le langage non verbal est, pour moi, la partie la plus importante dans l’expression et le décryptage de vos souffrances. Les mots n’ont qu’une importance modérée. Les attitudes, les expressions du corps, la palpation, l’observation et le regard sont les éléments indispensables à  l’efficacité et à la sécurité de cette difficile science clinique.

L’impossibilité de voir votre visage me prive de la majorité de mes ressources, et en plus de l’inefficacité totale de ma fonction, cela comporte quelques risques que je ne peux vous faire courir.

Je suis respectueux de votre culture, de vos choix vestimentaires, religieux et sociaux et je pourrai éventuellement – pourquoi pas – vous aider à les protéger, si cela était nécessaire à votre équilibre sanitaire.

Cependant, votre voile m’interdit, en vous recevant, de respecter l’essentiel de mes engagements.

Je vous remercie donc de bien vouloir revenir me consulter ultérieurement après avoir lu et compris cette cordiale demande. Je vous suggère de venir accompagnée d’une personne qui l’aura également comprise.

J’espère alors que je pourrai vous rendre service et rester digne de ma fonction.

La fondation APICIL, dans l’un de ses derniers numéros (N°3, Oct 2009) met en exergue un chiffre communiqué par la Société française d’évaluation et de traitement de la douleur. Vingt millions de personnes en France souffrent d’une douleur chronique. Soit un Français sur trois.

Tout chiffre émanant d’une société savante mérite le respect. Surpassons notre timidité naturelle devant les savants, laissons s’écouler la minute obligatoire de silence devant les chiffres et libérons notre arbitre captif pour en faire un libre-arbitre.

Après une enquête rapide auprès de mes proches : voisins, amis, famille, confrères, j’en trouvai grossièrement un sur dix souffrant de douleur chronique. Mon échantillon était certainement mauvais, car la différence entre 1 ou sur 10  et 1 sur 3 est monstrueuse. Je demandai alors à quelques confrères et amis de faire de même… Les résultats varièrent de zéro sur 10, pour les plus optimistes de ces apprentis algologues, à 2 sur 10, pour les plus pessimistes.

Je ne doute pas que j’appartiens à une catégorie très privilégiée de la population, mais il y a, malgré tout, dans l’entourage de mon entourage, une particularité statistique qui mérite une étude approfondie.

Peut-être découvrira-t-on qu’il existe des personnes souffrant de douleurs chroniques et qui l’ignorent totalement lorsqu’elles ne sont pas interrogées par un expert assureur ou algologue ?

Une douleur ignorée, donc inconsciente – au sens littéral de « absente de la conscience » – est une excellente chose pour celui qui en est porteur !

Cela me rappelle l’époque de la psychanalyse pure et dure, le problème n’était pas l’étiologie précise de votre mal, ni son pronostic, avec ou sans traitement, les seules choses vraiment importantes étaient d’aimer votre thérapeute et d’adhérer pleinement à sa thèse sur l’origine et la nature de votre souffrance.

            Dépêchez-vous d’adhérer à une mutuelle de santé pour ne pas avoir à assumer le risque d’être porteur d’une douleur dont vous ignoreriez jusqu’à l’existence !

Lorsque l’on parle de taux de survie en cancérologie, c’est une erreur de mélanger les cancers cliniques ou diagnostiqués avec les cancers précliniques ou dépistés. Ces deux types de cancers n’ont rien de commun pour au moins une raison majeure, c’est que personne ne peut, aujourd’hui, connaître le devenir clinique des cancers dépistés ou précliniques. Il est fort probable que certains deviendront cliniques, métastatiques ou mortels, et il est tout aussi probable que d’autres ne deviendront jamais cliniques, ni, a fortiori, métastatiques ou mortels. Cette inconnue clinique transforme en erreur grossière le fait de les prendre en bloc comme objet statistique.

Une première évidence de cette erreur conceptuelle apparait bien dans les chiffres de survie cités. Les meilleurs survies sont celles des cancers généralement dépistés (sein, prostate) et les moins bonnes, celles des cancers diagnostiqués (foie, poumon, pancréas). Prendre cette assertion pour preuve du contraire en disant que leur survie a été meilleure, car ils ont été dépistés, ne relèverait plus seulement de l’erreur statistique, mais d’un amalgame entre médecine (rigoureuse) basée sur les preuves et médecine (approximative) basée sur un principe de précaution fort mal étayé. Nous avons déjà la certitude que de nombreux cancers de la prostate ne deviennent jamais cliniques, et il en très probablement de même pour le sein. Si nous arrivons un jour à dépister chacune des cellules cancéreuses de l’organisme, la survie à cinq ans de tous les cancers sera certainement de 100% !

Entretenir cette confusion comporte un risque sanitaire de contre-productivité, en débridant le soin et le dépistage de masse aux dépens d’une recherche fondamentale sur la potentialité clinique des cellules cancéreuses et le dépistage très individualisé

En médecine, le principe de précaution est tout à fait respectable, même s’il s’appuie parfois abusivement sur le marché de l’angoisse, cependant, il doit se maintenir à sa place de principe de précaution sans prétendre à une vérité épidémiologique.