Humeurs médicales

Tout individu vivant s’inscrit dans une double hiérarchie.

Une première hiérarchie, d’ordre généalogique, confère une place précise, dans les rameaux de l’évolution, à l’espèce à laquelle appartient cet individu. C’est sa position dans l’histoire de la vie, cette place phylogénétique est inscrite exclusivement dans ses gènes.

La deuxième hiérarchie est celle de son environnement naturel, dans lequel il établit les conditions de sa survie et de sa reproduction par un jeu complexe de symbioses et de conflits. C’est sa place écologique. Les gènes participent aussi à cette inscription hiérarchique, mais ce sont plus certainement les protéines les métabolismes et les synapses qui sont les acteurs de ces histoires individuelles quotidiennes.

Après quelques décennies de règne absolu de la génétique sur la biomédecine, nous découvrons avec stupéfaction que seulement 2% du génome sert à coder les protéines constitutives d’un individu et de sa physiologie spécifique. Comme nous ne savions pas à quoi servaient les 98% restants, nous l’avons nommé « l’ADN poubelle ». Un peu comme nous avions traitées de « fonctionnelles » toutes les pathologies qui n’étaient pas « anatomiques ».

Nous commençons à comprendre que cet ADN poubelle contribue très certainement à réécrire notre histoire chaque jour. Il reprogramme l’expression du génome, le codage des protéines, les métabolismes et fait des tas d’autres choses dont nous n’avons pas encore les clés d’exploration.

Les 2% d’ADN « officiel » ont servi de base aux recherches qui ont conduit la biomédecine au « génie génétique » qui fait notre admiration.

Les 98% d’ADN restants vont-ils conduire jusqu’au génie écologique ou symbiotique qui permettra à la science de découvrir enfin l’individu dans ses relations à l’environnement ? Espérons-le.

Quel bonheur de constater qu’il nous reste encore 98% de nous-mêmes à découvrir. Je ne peux m’empêcher de penser à la joie des astrophysiciens en découvrant, avec la matière noire, que 90% de la masse de l’univers leur était inconnue. Que de beaux programmes scientifiques en perspective !

Grande est ma joie d’individu d’avoir enfin la preuve que mon génie symbiotique est supérieur à mon génie génétique, car si l’histoire de l’évolution me fascine en tant que biologiste, je ne me désintéresse pas totalement de mon histoire personnelle.

Le médecin que je suis peut désormais sourire librement des marchands de gènes qui continuent à chercher ceux de l’obésité, de la schizophrénie, de l’Alzheimer, voire de l’allergie ou de l’homosexualité !

En tant que clinicien, je supputais que le génie symbiotique de mes patients n’avait jamais été considéré avec l’égard qui lui était dû. Aujourd’hui, ces suppositions se transforment en certitude et la « matière noire » de la clinique nous offre les plus belles promesses de progrès…

Soyons donc aussi enthousiastes que les astrophysiciens.

Le problème des « générations futures » accompagne les débats médiatiques autour des deux thèmes actuels que sont la dette et l’écologie.

Deux questions culpabilisantes reviennent comme un leitmotiv. Pouvons-nous laisser s’accumuler une telle dette sur le dos de nos enfants ? Que diront les générations futures en constatant l’état du monde que nous leur avons laissé ?

Les études démographiques réalisées depuis ½ siècle sont unanimes : le niveau de fécondité d’une société est strictement corrélé à son niveau de pauvreté et donc inversement corrélé à sa richesse.

Des analyses plus précises révèlent que la fécondité d’une société baisse lorsque son économie s’éloigne du secteur primaire, pour atteindre un minimum dans les sociétés financières où l’économie est devenue virtuelle. Pour le niveau de la dette, on observe un rapport inverse. Les sociétés agricoles sont les plus fécondes et les économies tertiaires et virtuelles sont les moins endettées.

Quant au facteur écologique, les preuves s’accumulent pour pointer les pesticides et perturbateurs endocriniens comme responsables de l’infertilité et de la baisse de la spermatogenèse. La contribution de ces nouveaux agents polluants à la baisse de la fécondité est certes plus faible que l’enrichissement des sociétés, mais elle y contribue certainement.

Si la financiarisation et la pollution se révèlent bien être les deux principaux facteurs de la baisse de la natalité dans le monde, le leitmotiv des générations futures devient soudain moins pertinent lorsque c’est le monde Occidental qui pose cette question… En effet, y aura-t-il des générations futures en Occident pour constater la dette et la pollution ?

Quant aux peuples qui ne sont pas concernés par ces deux sujets, ils pourraient s’étonner de nous voir soudain préoccupés par le sort des enfants qu’ils continuent à nous faire, alors que leur sort actuel ne fait pas l’objet d’une telle attention.

De toute évidence, les générations futures ne sont pas notre problème, mais le leur. Ils sont donc en droit de dire à nos débatteurs financiers et écologistes :

–                     mais de quoi je me mêle ?

En cancérologie, il importe de bien distinguer les cancers cliniques et les cancers dépistés. Un cancer clinique est celui qui s’est manifesté par un signe ou symptôme quelconque auprès du patient qui en est porteur. Un cancer dépisté est celui qui ne s’est jamais manifesté et que l’on a cherché à révéler par diverses méthodes. Par définition un cancer dépisté n’est pas clinique, on dit qu’il est infraclinique ou préclinique.

Il ne faut pas mélanger ces deux types de cancer pour au moins une raison majeure : personne ne peut, aujourd’hui, connaître le devenir clinique des cancers dépistés, précliniques ou infracliniques. Certains d’entre eux deviendront, hélas, cliniques, métastatiques ou mortels, d’autres, au contraire ne deviendront jamais cliniques, ni, a fortiori, métastatiques ou mortels. Cette inconnue transforme en erreur grossière le fait de les prendre en bloc comme objet d’étude ou comme objet statistique.

Toujours en cancérologie, on mesure les résultats de l’action médicale en parlant d’années de survie après le diagnostic. Il est bien évident que le taux de survie d’un cancer dépisté est supérieur à celui d’un cancer clinique. Mais, contrairement à ce qui est répété à l’unisson par les cancérologues et les médias, cela ne donne aucune indication sur notre réelle action médicale sur les cancers au niveau de la population. Cela ne fait que confirmer une évidence d’ordre temporel : il s’écoule plus de temps de vie après un cancer dépisté qu’après un cancer clinique.

Une première évidence de cette erreur conceptuelle apparait bien dans les chiffres de survie habituellement cités. Les meilleurs survies sont celles des cancers généralement dépistés (sein, prostate) et les moins bonnes, celles des cancers diagnostiqués (foie, poumon, pancréas). Nous avons déjà des preuves incontestables que de nombreux cancers du sein et de la prostate ne deviennent jamais cliniques.

L’autre erreur grossière de la cancérologie est de définir la guérison par une survie supérieure à 5 ans après le diagnostic, sans aucune récidive ni métastase. Cette définition conventionnelle signifie, de façon ridicule, qu’un cancer dépisté plus de 10 ans avant de devenir clinique sera guéri 5 ans avant même d’exister.

Un jour, n’en doutons pas, nous arriverons à dépister chacune des cellules cancéreuses de l’organisme. Ainsi, avec la terminologie actuelle, tous les cancers seront guéris longtemps avant d’apparaître. Qui peut être assez stupide pour croire que cela signifiera la disparition totale et définitive de tous les cancers ?

Entretenir de telles confusions dans l’esprit du public n’est pas conforme à l’image de la science et comporte même un risque de contre-productivité sanitaire en nous éloignant d’une véritable recherche fondamentale sur ce fléau de l’humanité.

Enfant, j’entendais les adultes parler de certains vieillards avec une admiration qui se résumait en une phrase : « il a gardé toute sa tête. » Ne pas avoir perdu une partie de sa tête devait être un exploit dont je mesurais mal l’importance.

Un peu plus tard, je compris la synonymie entre « tête » et « raison ». Une telle synonymie n’existait pas pour les jambes ou les yeux,  on disait rarement de ceux qui marchaient mal ou voyaient mal qu’ils avaient perdu leurs jambes ou leurs yeux.  La vacuité de la tête semblait plus dramatique que celle des jambes ou des yeux.

La suprématie de la raison chez l’homme m’apparut logiquement avec l’âge de raison. Cependant, je ne percevais pas encore les subtiles différences de sénilité. Pourquoi disait-on de ceux qui avaient « perdu leur tête » qu’ils étaient séniles ? Les autres ne devaient donc pas être de véritables vieux… L’adolescence me fit comprendre enfin qu’il fallait être un proche parent pour percevoir ces nuances de la sénilité.

Mes années d’études en médecine m’amenèrent à mieux réfléchir. Tous les organes vieillissent et s’usent irrémédiablement, le cerveau comme les cartilages, la peau ou les oreilles. Les causes sont multiples : insuffisance d’irrigation vasculaire, dégénérescence cellulaire, usure mécanique, etc.

On m’apprit à distinguer deux démences : la maladie d’Alzheimer et la démence vasculaire, l’une dégénérative et l’autre vasculaire. Lors de mon internat, il y avait beaucoup de démences vasculaires et très  peu d’Alzheimer. Aujourd’hui, le rapport des diagnostics s’est complètement inversé. S’agit-il d’une découverte médicale, d’une stratégie diagnostique ou d’un changement de façon de vieillir ? Je n’en sais rien.

Je viens d’apprendre récemment que les causes de la maladie d’Alzheimer sont multiples, mais que la cause vasculaire y est, en fin de compte, prépondérante.

Quel ébahissement de ma maturité que de constater que malgré la finesse des diagnostics étiologiques et malgré le désordre chronologique du vieillissement des organes, on finit toujours par vieillir par tous les bouts.

Les anti TNF font partie des avancées thérapeutiques notables de ces dernières années.  Prescrits essentiellement dans la polyartrhrite rhumatoïde, Ils améliorent la qualité de vie des patients. Nous n’avons pas encore assez de recul pour connaître leur impact sur la quantité de vie, mais les patients soulagés de leurs douleurs ne se préoccupent guère de cet aspect à long terme. On les comprend.

Les anti TNF sont aussi prescrits dans d’autres maladies auto-immunes telles que les colites inflammatoires, (Crohn, RCH), la spondylarthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique ou même le psoriasis.

Un des effets secondaires  les plus paradoxaux de ces molécules est l’induction d’un psoriasis. Ce n’est certes pas la première fois qu’un traitement induit une maladie, mais il est rarissime qu’il induise la maladie qu’il est supposé guérir.

Les maladies auto-immunes continuent à garder leur secret. Même si l’on a esquissé le principe physiopathologique général, le clinicien reste ignare devant leur évolution cyclique et capricieuse et l’énorme disparité de leurs formes et de leur gravité.

Les spécialistes, garants des prescriptions difficiles dans ces maladies auto-immunes, doivent se méfier des tentatives de banalisation. Que ceux, qui verraient cette mise en garde d’un praticien de terrain comme un crime de lèse-majesté, veuillent bien poursuivre…

Ce n’est pas par hasard que les diagnostics de spondylarthrite et de rhumatismes psoriasiques ont augmenté depuis l’apparition de ces molécules.  Les incitations à l’éveil clinique autour de ces pathologies ont été nombreuses. Tel clinicien est fier d’avoir enfin trouvé le diagnostic exact de cette « lombalgie » traînante que ses confrères avaient négligée. Tel autre se félicite d’avoir fait le lien entre ces douleurs articulaires fugaces et la dermatose des plis dont nul n’avait suspecté l’origine psoriasique.

C’est vrai, l’expertise clinique n’en finit pas de s’améliorer et de forcer mon admiration. Piètre clinicien que celui qui a décelé la spondylarthrite de son patient à 35 ans, alors que son histoire montre a posteriori que la pathologie a débuté quand il avait 15 ans.

Depuis que les anti-TNF sont sur le marché, ces retards diagnostiques « coupables » ne se verront plus. Tous les spécialistes sont en éveil pour ne plus rater les diagnostics subtilement déplacés sous les feux de la rampe.

Lorsqu’existe un traitement pour des pathologies où le diagnostic progresse plus vite que nos connaissances physiopathologiques, la prudence est la première règle. Nous savons que la frontière est parfois ténue entre diagnostic précoce, surdiagnostic et surtraitement.

Ce psoriasis paradoxal induit vient-il opportunément nous rappeler que l’auto-immunité est encore plus complexe que tout ce que nous supposions?

Débats entre soi

Un grand média organise un débat d’opinion sur la parité hommes-femmes dans l’entreprise. Les trois invités sont trois mâles caucasiens, directeurs d’entreprise, à costume gris sombre et cravate.

Supposons que ces hommes aient réellement des idées modernes sur la libération de la femme et soient sincèrement favorables à l’égalité des sexes. Supposons enfin que nous croyions à leur sincérité. Ces deux présuppositions n’empêcheront pas la pauvreté du dialogue. Nos interlocuteurs devant réajuster en permanence le fond et la forme de leurs propos pour contraindre leur sincérité et contourner leur statut.

Un autre média organise un débat politique où les trois invités sont trois membres actifs du front national ou d’un quelconque autre parti. Nous n’avons rien à présupposer pour imaginer l’ennui mortel du débat.

Imaginons à l’envi un débat sur la dépénalisation de la drogue où les trois invités seraient des dealers, ou un autre sur l’euthanasie où les trois invités seraient des prêtres, etc.

Il serait injuste de me reprocher quelque fantaisie de chroniqueur ou d’agitateur d’idée. Les sujets médicaux sont régulièrement à l’origine de ce genre de débat sans contradicteur sur les plus grands médias et pour le plus large public. Les invités y sont mâles et caucasiens, hauts responsables dans leur spécialité, ingénieurs biomédicaux, fort éloignés de la médecine basée sur le réel et adaptant volontiers les preuves à la promotion de leur spécialité.

Il convient de préciser ici que chaque spécialiste considère sa spécialité comme une priorité de santé publique. Le nombre de priorités de santé publique va donc croissant régulièrement comme le nombre de spécialités et d’hyper-spécialités.

Je dois fournir des preuves. Leur liste est interminable. J’en choisis une au hasard sur un sujet qui méritait au moins l’intervention d’un médecin généraliste ou d’un patient inutilement mutilé.

C’était sur un grand média au sujet du cancer de la prostate. Les trois invités étaient trois professeurs d’urologie dont l’un était le président de l’association française d’urologie ! [1] Qui dit mieux ?

La polémique n’a même pas eu lieu. A vrai dire, la polémique est déjà dépassée, tant la médecine est prise en défaut sur ce dossier. Nos trois urologues pouvaient-ils en convenir au cours d’une si belle émission promotionnelle de leur spécialité ?

Ce débat a fini comme prévisible par tourner avec une discrète subtilité autour du spectre du « n’attendez pas qu’il soit trop tard pour vous informer »…

Et en plus de toutes ces menaces qui pèsent sur nous, il y a des trains qui n’arrivent pas à l’heure.

– Professeur Pascal Richman : Président de l’Association française d’urologie

– Professeur Laurent Salomon, professeur d’urologie à Henri Mondor.

– Professeur Stéphane Droupy, professeur d’urologie au CHU de Nîmes.

Cela fait vingt ans déjà que dans son « anthropologie de la maladie »[1], Laplantine affirmait que la médecine accepte de plus en plus l’idée d’une somatogenèse des maladies mentales et de moins en moins celle d’une psychogenèse  des maladies somatiques.

Le mouvement s’était amorcé depuis longtemps avec les fissures de plus en plus visibles de la mythologie freudienne. Oui le cerveau était un organe comme les autres soumis à la génétique, aux pathologies congénitales ou gravidiques, à la chimie des drogues et médicaments, aux polluants, aux virus, aux parasites et au système immunitaire.

L’estomac ou le colon, avec leur physiologie orientée vers la digestion, présentent des manifestations pathologiques révélées par des troubles du transit et de la digestion.  Il est naturel que le cerveau, physiologiquement orienté vers des processus mentaux, manifeste ses pathologies par des troubles mentaux. Il faut être théiste pour penser que le cerveau humain a une origine céleste, ou être misogyne, comme l’était Freud, pour penser que ses dysfonctions proviennent de la mère ou de la grand-mère.

N’en doutons pas, le processus de la somatogenèse des maladies psychiatriques est irréversible dans un monde ou l’IRM a remplacé le surmoi. Tant mieux.

Fallait-il pour autant s’empresser de rejeter la psychogenèse des maladies somatiques ?  Il n’y aurait donc plus de psychogenèse pour aucun organe quel qu’il soit, cœur, cerveau, peau ou thyroïde. Le clinicien attentif ne peut s’y résoudre.

Le psychisme existe indépendamment de toute pathologie. Le profil anxieux, l’imagination créatrice, la capacité d’empathie ou la faculté de syntonie sont des caractéristiques individuelles comme le sont la couleur des cheveux, la tonicité veineuse ou le périmètre thoracique. Nul ne peut nier la composante psychique du seuil de douleur, l’effet du stress sur le transit et la tension artérielle ou le rôle de l’émotion sur le niveau de la réaction allergique.

La couleur des yeux oriente l’appariement sexuel, donc la vie de couple qui s’en suit. La taille influence la carrière professionnelle, donc la quantité cumulée de stress. Les parents modulent l’imagination créatrice et le degré d’autonomie qui feront accepter ou refuser une intervention chirurgicale, avec des conséquences majeures sur toute la médicalisation qui peut en découler. L’anxiété porte au dépistage des maladies qui majore à son tour l’anxiété en un interminable cercle vicieux générateur de pathologie iatrogène.

Savoir démêler les subtiles intrications entre la psychogenèse, la somatogenèse, l’environnement et l’histoire individuelle relève d’une grande expertise clinique. Il serait erroné de croire que cette expertise  a disparu. Elle est au contraire mieux aiguisée chez un grand nombre de mes confrères généralistes. Elle n’a simplement plus jamais droit de cité, car la cité adore un nouveau dieu Soma qui règne sur la pathologie comme, en son temps, un certain Yahvé domina l’anthropologie.

Ce dieu-là néglige les patients, les médecins et la science qui se prosternent mal.

Le premier manuel diagnostique et statistique des maladies mentales, plus connu sous le nom de DSM 1, a été publié en 1952. Il comportait la définition et la description de cent maladies mentales.

Il a été suivi des versions DSM 2 et  DSM 3 qui contenaient respectivement la description de deux cents et de trois cents maladies mentales.

L’actuel DSM 4, publié en 1994 et révisé en 2000, en dénombre 400.

Le DSM 5 qui doit paraître au cours de l’année 2013 contient la définition de 500 troubles mentaux.

Tout lecteur attentif aura remarqué que le nombre de pathologies mentales découvertes dans le monde, est corrélé de façon hautement significative au numéro de la version du DSM qui les décrit. Cette corrélation est constante dans le temps sur plus d’un demi-siècle d’observation et répond à un coefficient multiplicateur de 100.

En psychiatrie, il y a toujours eu deux clans qui se sont opposés violemment.

D’une part, les analystes qui ont eu une lourde tendance à catégoriser l’environnement pour ne pas avoir à catégoriser les patients. Leur DSM était vide.

D’autre part, les pathologistes qui ont travaillé minutieusement sur les signes pathognomoniques pour tenter de catégoriser les patients. Leur DSM comportait une douzaine de maladies.

Les uns, comme les autres ont toujours été regardés avec condescendance par les artisans des sciences « dures », car leurs deux psychiatries restaient désespérément « molles »

Il semble qu’un troisième clan soit en train de prendre définitivement le dessus…

Alors, les paris sont ouverts…

Si dans une ou deux décennies, la version 6 contient 600 maladies, nous pourrons alors affirmer que la psychiatrie est une science exacte.

Sinon, elle pourra continuer à faire l’objet des moqueries des mathématiciens… Et des comptables…

D’après les méta-analyses les plus récentes, le dépistage du cancer du sein constitue un bénéfice pour environ une patiente sur mille. Le ratio bénéfice-risque reste donc « officiellement » positif.

La plupart des médecins sont favorables à ce dépistage. Et en France, il s’agit d’un dépistage dit « organisé » avec forte publicité du ministère auprès du grand public.

Les méta-analyses les plus récentes confirment que le dépistage du cancer de la prostate par le PSA représente une « perte de chance » pour environ un patient sur mille. Les autorités sanitaires ont confirmé l’inutilité de ce dépistage. Il n’existe donc aucune organisation administrative de ce dépistage ni aucune incitation à le pratiquer.

Pour chacun de ces deux dépistages, le paysage scientifique est donc en harmonie avec le paysage administratif.

Considérons maintenant leur paysage social.

53% des femmes participent au dépistage organisé du cancer du sein (INVS 2011). Si l’on ajoute le dépistage dit « sauvage », on arrive à un taux approximatif de 65% de dépistage dans la population ciblée et à un très faible taux de dépistage chez les femmes non ciblées.

A l’opposé, 75% des hommes subissent un dépistage du cancer de la prostate aussi bien dans la population cible « officieuse » des moins de 75 ans que dans celle des plus de 75 ans où la « perte de chance » est encore plus forte.

Pourquoi donc la sociologie des dépistages en cancérologie est exactement l’inverse de ce qu’elle devrait être d’après les données scientifiques et les incitations administratives ?

Qui pourrait répondre à cette question ? Et surtout, qui ose vraiment la poser ?

Nous constatons qu’en matière de dépistage en cancérologie, les réalités des preuves et des faits n’influencent ni les pratiques des médecins, ni les convictions intimes des patients. Ce sont les croyances subjectives et l’intuition populaire qui constituent l’unique cadre référentiel. Les patients s’accommodent naturellement de ce cadre archaïque, et il semble que les médecins s’en satisfassent tout aussi bien, y compris certains exigeants défenseurs de la médecine basée sur les preuves.

En inventant le stéthoscope, Laennec majora brutalement l’expertise des médecins. Les crachats sanglants eurent soudain leur origine dans la « caverne » tuberculeuse dont le « râle caverneux » devenait perceptible. Les sibilants émis par les bronches resserrées de l’asthmatique correspondaient bien à son essoufflement. L’épuisement du cardiaque fut traduit en un « bruit de galop » de son ventricule gauche ou en un souffle systolique trahissant le manque d’étanchéité de sa valve mitrale.

Avec des preuves aussi tangibles, ou plus exactement auscultables, de la maladie, le stéthoscope allait immédiatement devenir l’emblème du diagnostic, et progressivement la bannière des médecins, puisque le diagnostic était leur exclusivité et leur apanage. Dans la foule blanche de l’hôpital, on apprit vite à distinguer l’homme de l’art, grâce à son stéthoscope en collier, en écharpe, en bandoulière ou dépassant de la poche avec une feinte discrétion.

En offrant aux médecins ce premier traducteur des plaintes de leurs patients, Laennec ne pouvait imaginer le remue-ménage qu’il allait provoquer dans leurs relations.

Tout a commencé à se dérégler lorsque des oreilles expertes de médecins anxieux, prosélytes ou avides ont perçu des souffles chez des citoyens qui n’avaient jamais émis la moindre plainte et qui s’étaient fourvoyés par mégarde ou par curiosité sous la membrane amplificatrice d’un stéthoscope.

Le « souffle au cœur » devint la première maladie vierge de toute plainte. Que ces citoyens, devenus soudainement « patients », soient ou non porteur d’une véritable anomalie d’une de leurs valves cardiaques ne changeait rien à leur statut, ils étaient tous catalogués comme « soufflés du cœur ». Infamie et invalidité qui ne les quitteraient plus jamais, même s’ils devenaient centenaires pour mieux confirmer leur prédisposition à la bonne santé.

Après quelques réflexions, confortées par l’arrivée de l’échographie, on sait désormais distinguer les bons souffles des mauvais souffles. Nous pouvons ainsi soustraire des millions de (faux) malades à deux siècles d’Histoire de la médecine.

Soyons honnêtes, aujourd’hui mon stéthoscope ne me révèle plus grand-chose de véritablement inédit. Les citoyens-patients n’ont plus de plainte à révélation stéthoscopique triviale, puisque les dépistages par imagerie, biologie ou génétique ont, depuis longtemps, devancé toutes leurs requêtes. Les symptômes de médecins sont aujourd’hui les plus nombreux, les mieux examinés et les plus extensivement soignés, alors que les symptômes des patients, moins nombreux et moins rhétoriques, restent en souffrance au propre comme au figuré.

Alors pourquoi continué-je à passer autant de temps derrière mon stéthoscope et à l’arborer aussi ostensiblement ?

Je crois probablement encore un peu que cette bannière historique me confère l’image d’autorité qu’il faut pour être écouté.

Mais avant tout, je mets à profit le moment de silence imposé par l’auscultation pour réfléchir à la meilleure façon de convaincre le patient immobilisé sous mon stéthoscope qu’il devra s’efforcer d’oublier le nouveau « souffle » biologique ou génétique que l’on vient de lui découvrir.

Ce sont deux bonnes raisons de continuer à utiliser l’invention de Laennec, car il arrive encore qu’un de mes patients arrive à repartir sous forme de citoyen autonome. J’ose espérer qu’il en restera toujours un à convaincre… Sinon, lorsque je n’y parviendrai plus jamais, je n’aurai alors plus aucune raison de me réfugier derrière mon stéthoscope.