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Chaussures et psychotropes

dimanche 3 août 2014

C’est l’histoire des deux marchands de chaussures qui découvrent l’Afrique subsaharienne au XIX° siècle. L’un dit que la clientèle potentielle est gigantesque, car tout le monde marche pieds nus, l’autre lui répond que c’est précisément pour cela que ce marché est sans intérêt.

Les professionnels savent qu’il est préférable de suivre la logique du second marchand, car il est difficile de créer une clientèle ou un besoin, alors que développer la science du marketing sur un marché déjà ouvert est moins coûteux et toujours plus rentable.

Les chaussures entraînent une dépendance irréversible comme peuvent en témoigner tous ceux qui ont essayé de s’en passer à l’âge adulte, bien après que leurs parents eussent commis l’irréparable première prescription. Il en est de même pour les benzodiazépines (psychotropes tranquillisants). Je conseille donc aux marchands de benzodiazépines de choisir des pays où le marché est déjà bien ouvert, car l’addiction y est beaucoup plus forte.

Au-delà de cette dépendance, la grande famille des psychotropes (tranquillisants, antidépresseurs, neuroleptiques, thymorégulateurs et psychostimulants) présente l’avantage mercatique d’une promotion interne. Les antidépresseurs aggravent les troubles bipolaires, entraînant alors la prescription de neuroleptiques ou de thymorégulateurs. Les benzodiazépines et les neuroleptiques provoquent des troubles de la cognition et de la vigilance qui favorisent la prescription de divers psychostimulants. Aux Etats-Unis et en France, on constate une tendance croissante à l’association entre antidépresseurs et neuroleptiques.

Cette consommation de psychotropes est largement supérieure dans les pays à bonne couverture médicale et sociale et particulièrement dans les couches de population ayant souscrit à des mutuelles complémentaires. Cette clientèle est particulièrement attractive, car on y constate une augmentation continue de la consommation de psychotropes à tous les âges de la vie. Leur consommation pendant la grossesse pose parfois de réels problèmes de sevrage. Mais cet effet d’entraînement entre différentes générations, soit par addiction initiale, soit par un mimétisme plus tardif lors de l’adolescence, est un nouvel avantage mercatique pour les vendeurs de psychotropes.

Enfin et surtout, l’abondance de consommateurs de psychotropes est une source considérable de données statistiques suffisantes pour obtenir l’autorisation de nouveaux marchés. Ainsi les antidépresseurs sont utilisés dans le sevrage tabagique, les douleurs chroniques et de multiples pathologies réelles ou virtuelles où la clientèle, déjà captive, est très facile à re-capturer.

Bref, ce serait une grosse erreur stratégique de chercher à vendre des psychotropes en Somalie, en Papouasie ou au Burkina-Faso sous prétexte qu’il n’y en a pas encore.

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Éthique conséquentialiste

mardi 15 juillet 2014

Les quatre premiers piliers de l’éthique médicale sont la bienfaisance, le respect du libre-arbitre, l’équité et la non-nuisance.

La bienfaisance va de soi, elle suit son cours biologique et ne nécessite aucun commentaire particulier.

Le respect du libre arbitre du patient suppose qu’il ait eu au préalable une information éclairée. Il faut pour cela que le médecin dispose lui-même d’une information éclairée et impartiale, ce qui est de plus en plus difficile avec la complexité des pathologies abordées, les biais des études et les conflits d’intérêts. Cependant, malgré de nombreuses « affaires », nous constatons que la situation actuelle de l’information semble globalement meilleure qu’il y a 10 ou 20 ans. Encore un effort…

L’équité, dans un pays comme le nôtre où la protection sociale est encore excellente, ne pose pas de problème majeur. Mais il nous faut douloureusement constater que depuis quelques années, l’inégalité des soins suit la progression des inégalités sociales, même si c’est avec un certain décalage. L’avenir nous paraît, hélas, encore plus sombre…

Quant à la non-nuisance, il est quasi impossible d’en faire la critique ou le bilan. Ce thème pose en effet toutes les questions que suscite notre médecine technologique dans une société libérale complexe. Imaginons un médecin libéré de toute contrainte économique devant un patient bien informé prêt à accepter une grande nuisance avec la garantie scientifique d’un bénéfice quantitativement et qualitativement supérieur à cette nuisance. Autant dire que la situation est utopique et que le « primum non nocere » de notre cher Hippocrate s’éloigne sans espoir de retour.

C’est pourquoi la médecine moderne a rajouté à ces quatre piliers classiques, les deux principes éthiques de la science que sont la suprématie des preuves et le principe de réfutabilité. La mise en œuvre de ces deux apports majeurs n’a malheureusement pas permis de diminuer la  complexité des problèmes d’éthique médicale.

Il existe peut-être un « digest » destiné aux praticiens de terrain, qui n’ont pas le temps de relire leur cours d’éthique avant chacun de leurs nombreux actes. Une sorte de « truc » de l’éthique consistant à évaluer rapidement la conséquence pratique immédiate d’une première étape. En voici quelques exemples. Une analyse ou un test ne sont-ils pas inutiles s’ils ne peuvent déboucher que sur un autre test ? Quel est l’intérêt d’un scanner dont on sait déjà qu’il ne modifiera pas la logique décisionnelle ? Un mot diagnostique est-il nécessaire s’il n’existe aucun traitement ? Un doute peut-il être immédiatement émis si la probabilité est infinitésimale ?

Une sorte d’éthique conséquentialiste fruste basée uniquement sur l’étape suivante.

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Méfions-nous de la probité !

mardi 8 juillet 2014

« Laissons la justice suivre son cours… » Cette phrase est plus souvent prononcée par le principal suspect d’une affaire que par ses adversaires politiques ou par ses victimes civiles. Cette confiance affichée en une justice inébranlable, incorruptible et intemporelle prend soudain valeur de preuve d’innocence et de probité. Belle occasion de vanter publiquement ce « cours » de la justice dont le caractère « long et tortueux » est en réalité le seul motif de l’engouement du suspect.

Un autre vœu pieux, celui de la formule : « chacun doit s’exprimer en toute liberté » est quasi exclusivement prononcé par ceux qui ont un accès privilégié à tous les modes d’expression ou qui influencent le plus grand nombre de médias.

Toujours dans ce registre de la probité revendiquée, souvenons-nous de la mise en place des stages de « management participatif » dans les entreprises des années 1980 afin de mieux enrober un nouveau management par le stress, digne des lointaines années du taylorisme.

Mais, dans une chronique médicale, il est attendu que la palme revienne aux acteurs de la santé. Récemment dans un grand colloque international de cancérologie, un leader d’opinion bardé de conflits d’intérêts, clamait haut et fort que tout ce qu’il faisait était dans l’intérêt de ses patients et qu’il avait une grande compassion pour leur souffrance.

Cet orateur avait, somme toute, raison de nous rappeler que le patient était le sujet et l’objet des métiers de la santé, car l’Histoire, également « longue et tortueuse » de ces métiers,  aurait pu, çà et là, le faire oublier.

C’est sur le thème de la compassion que ce leader médical m’est devenu franchement suspect. L’empathie, la compassion, l’altruisme et la coopération sont communs à tous les mammifères. Les singes et l’homme, par nature, en sont abondamment pourvus. Il est raisonnable de penser que les médecins ne font pas exception. Qui donc pourrait imaginer qu’un cancérologue ne soit pas totalement acquis à la cause de ses patients ? La revendication d’un caractère aussi naturel que la compassion peut être considérée comme une forme d’aveu de son instrumentalisation.

Nous constatons par ailleurs que cet altruisme flamboyant est souvent proportionnel au coût des thérapeutiques qui le sous-tendent.

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Reductio ad ayatollum

mardi 17 juin 2014

J’ai souvent entendu des confrères comparer les rédacteurs de la revue indépendante « Prescrire » à des Ayatollah. Il y a quelques années, un célèbre médecin télévisuel, ayant pris fait et cause pour le dépistage du cancer de la prostate par le test PSA, avait traité ses contradicteurs d’Ayatollah. Plus récemment, j’ai été traité d’Ayatollah pour avoir clairement indiqué sur les ondes la médiocrité des résultats, pourtant très officiels, du dépistage du cancer du sein. Un de mes jeunes confrères vient de se faire traiter d’Ayatollah pour avoir publié dans « Médecine », l’autre revue indépendante de langue française, une méta-analyse concluant à l’absence d’efficacité des traitements pharmacologiques du diabète de type 2.

Pourtant « Prescrire » a fini par devenir la seule revue médicale de langue française de renommée internationale. Aujourd’hui, même les jeunes urologues ont enfin admis l’inutilité du test de PSA sur la morbi-mortalité par cancer de la prostate, malgré l’emprise de leurs vieux maîtres lobbyistes. Les nouvelles études sur le dépistage systématique du cancer du sein viennent encore amoindrir les résultats officiels d’hier. Enfin, chaque médecin avait déjà compris, avant toute méta-analyse, que le diabète de type 2 est une maladie environnementale dont le traitement ne peut-être que de type hygiéno-diététique.

Il eut été logique que le mot Ayatollah devînt un nom commun pour désigner ceux qui vendent des chimères et prônent l’activisme désordonné sans autre but que celui du pouvoir.  Dans le domaine médical, c’est l’inverse, on assiste à un dérapage verbal consistant à assimiler intégrité et intégrisme. Les méthodes déductives et analytiques de l’expérimentation scientifique semblent ne plus être le modèle dominant dans le monde sanitaire. L’hypothèse catastrophiste de l’abstention est toujours préférée à l’analyse des résultats concrets de l’action passée. L’imprécation : « ne cessons jamais tel traitement ou tel dépistage, ce serait une catastrophe »  remplace l’analyse : « voici quels sont les résultats précis de tel traitement ou de tel dépistage ». Cette règle est constante dans les débats médiatisés pour le grand public : le scientifique analyse les résultats du passé et du présent pendant que l’imprécateur agite des leurres à destination des anxieux (voir bibliographie).

En 1951, Leo Strauss a introduit le terme rhétorique de « reductio ad hitlerum » pour désigner le moment d’un débat où l’un des interlocuteurs traite l’autre de fasciste, de nazi ou d’Hitler. Il est alors temps de clore la discussion, car plus rien de sensé ne peut en ressortir. Méfions-nous donc des médecins qui, à court d’arguments scientifiques, finissent par user du « reductio ad ayatollum » pour clore les débats destinés à un large public.

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Non-causalité inversée

lundi 9 juin 2014

J’ai beaucoup de mal à expliquer à mes patients la différence entre causalité et corrélation. Deux faits peuvent être corrélés sans avoir aucun lien de causalité. Les corrélations sont infinies, les causalités sont rares. Si l’on constate en même temps une augmentation de la température et une diminution de la TVA, il n’y a pas plus de causalité entre ces deux faits, corrélés dans ma phrase, qu’entre le fait d’avoir « la vérole et un bureau de tabac ». Être renversé par un autobus une semaine après avoir reçu un vaccin contre l’hépatite B est une malencontreuse corrélation qu’il sera compliqué de transformer en causalité, même avec un excellent avocat.

Les causalités sont toujours difficiles à prouver, et même lorsqu’elles sont évidentes, d’aucuns s’amusent à imaginer tous les facteurs possibles de confusion. Certains esprits, tordus ou brillants, vont jusqu’à tenter d’inverser la causalité. L’exemple le plus fameux est celui du généticien Ronald Fisher qui suggéra que ce n’était pas le tabac qui provoquait le cancer du poumon, mais l’inflammation des bronches, due à un cancer débutant, qui provoquait l’envie de fumer. Son audacieuse tentative échoua lorsque l’on découvrit ses liens d’intérêt avec l’industrie du tabac…

Lorsqu’un médecin pratique une radio, cela ne signifie pas que le cas est grave, il peut rechercher une éventuelle fracture, ou au contraire, être certain qu’il n’y en a pas, et en fournir une preuve concrète au patient afin de le rassurer (aux frais de la Sécurité Sociale). Il y a donc une « non-causalité » entre gravité et radio.

Les situations de non-causalité abondent en médecine, prescription-guérison, prescription-remboursement ont le plus souvent des relations non-causales. Mais notre société médicalisée a désormais dépassé Ronald Fisher en créant un pittoresque imbroglio socio-sanitaire : la « non-causalité inversée » qu’un seul exemple suffira à expliquer. Toutes les IRM pratiquées pour des tendinites n’ont aucun intérêt puisque le diagnostic de la tendinite est essentiellement clinique. L’abus de prescription médicale provoque chez les patients un raisonnement causal inversé : « on m’a fait une IRM, donc c’est grave ». Cette négation de la science clinique par les médecins provoque un profond bouleversement de la perception de la gravité clinique par les patients. Lorsque l’IRM a été pratiquée dans un service dit « d’urgence », la méprise subjective est double, car le mot « urgence » est un second facteur d’inversion de causalité. La juxtaposition des deux mots « IRM » et « urgence » peut parfois suffire à justifier quelques jours d’arrêt de travail, transformant les inutiles dépenses médicales en un drame social, (toujours aux frais de la Sécurité Sociale) !

La dérive cognitive a pris une telle ampleur qu’il devient nécessaire d’intégrer l’enseignement la « non-causalité inversée » en faculté de médecine et de sociologie.

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La surmédicalisation est-elle un facteur de sous-médicalisation ?

mardi 3 juin 2014

Les évolutions de la médecine et de la société ont changé la cible des soins. L’activité médicale, auparavant centrée sur les plaignants, les soins primaires et l’urgence, est désormais dédiée aux non-plaignants, à la prévention pharmacologique et à la prédiction génomique. Cette profonde modification affecte autant la médecine praticienne que la recherche biomédicale.

Rançon du succès, sur le modèle des vaccinations qui ont permis de faire disparaître de graves maladies, on se prend à rêver à l’éradication des cancers ou des maladies neurodégénératives. Pourquoi pas, après tout ? Il ne faut jamais douter du progrès. Même si cet enthousiasme est parfois débridé, qui oserait reprocher à la médecine de tenter l’impossible pour faire reculer les maladies ?

Cette « knockisation » de la société des bien-portants, a évidemment des répercussions sur l’agenda des professionnels de la santé et sur la répartition des budgets.

La question est désormais de savoir dans quelle mesure cette surmédicalisation des non-plaignants comporte des risques pour les plaignants, les soins primaires et l’urgence.

Un premier élément de réponse est lisible en constatant la saturation des services d’urgence, les médecins ayant abandonné l’urgence au profit d’hypothétiques prédictions, les urgences s’accumulent un seul lieu et la qualité des soins en est inévitablement dégradée. Dans le même registre, il faut inclure la désaffection des étudiants pour les métiers à fort engagement clinique tels que : anesthésie, obstétrique, chirurgie ou pédiatrie. Cette lourde tendance aura inévitablement des répercussions sanitaires bientôt mesurables.

Un deuxième élément de réponse résulte des politiques de restriction budgétaire et d’enveloppe globale. Le montant des budgets alloués au dépistage, à la prévention pharmacologique et à la prédiction, se répercute négativement sur le financement des soins primaires.

Dans un pays comme la France où les politiques sociales restent favorables, cette désaffection pour le soin réel n’a pas encore de répercussion sur les indicateurs sanitaires quantitatifs classiques. La situation n’est pas la même aux Etats-Unis, par exemple, où le mirobolant marché de la prédiction génomique est associé à des indicateurs sanitaires médiocres.

Avec l’introduction d’indicateurs sanitaires qualitatifs (ex : qualité de vie), la distorsion devient plus visible, même dans un pays comme le nôtre. Enfin, l’aggravation des inégalités sociales contribue à une sous-médicalisation d’une frange de la population qui n’a plus accès aux soins primaires.

Chaque praticien réagit différemment à cette surmédicalisation de la société, en fonction de ses opinions ou de sa philosophie. Mais tout praticien digne de ce nom doit s’interroger et alerter sur les dangers d’une sous-médicalisation induite par cette gabegie médicale.

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La vieillesse tue

samedi 10 mai 2014

Dans son numéro de janvier 2014, The Lancet publiait cinq articles signés par des noms prestigieux qui pointaient le gaspillage de la recherche clinique. L’éditorial était une autocritique, puisque cette illustre revue publie, comme toutes les autres, de nombreux articles inutiles au soin, sans intérêt pour les patients et sans véritable projet de réflexion clinique.

Le marché n’est pas le premier responsable de cette course à la publication, le véritable moteur en est le système de promotion des auteurs. En médecine, les choses sont ainsi, la promotion d’un médecin ne résulte pas de sa compétence clinique, mais de sa capacité de publication.

De nombreux sujets d’étude n’ont plus aucun intérêt pratique. Faut-il encore faire des études pour prouver la nocivité du tabac sur tous les organes, alors qu’en soixante ans, aucune étude n’a jamais pu prouver le contraire ? Est-il vraiment nécessaire de faire des recherches, forcément sommaires, sur les polymorphismes génétiques de l’obésité ou du diabète de type 2 alors que leur cause environnementale est évidente ?

Pour la majorité des thèmes du dépistage ou de la médecine prédictive, il est évident a priori que toute analyse finale sera impossible. Pour de multiples sujets psychiatriques, les biais sont déjà inscrits dans le schéma même de l’étude clinique. En rhumatologie, la moitié des essais n’ont pas la puissance statistique suffisante pour tirer une conclusion.

Certaines études pharmacologiques sur les animaux sont publiées avant même d’avoir vérifié la concordance entre le modèle animal et le modèle humain, ce n’est qu’après que l’on découvre que l’homme n’est pas un animal comme les autres.

Une étude, encore plus grotesque, démontrait que les chutes et les fractures sont plus fréquentes en période de verglas, particulièrement chez les personnes âgées !

La palme revient à celle-ci, non qu’elle puisse être la pire dans l’absolu, mais elle m’a beaucoup fait rire. Elle portait sur les risques de mortalité à l’hôpital après 90 ans. J’ai été tenté par la lecture, car en tant que clinicien, il m’intéressait de savoir si l’hospitalisation des patients âgés était préférable aux soins à domicile, et quel pouvait être l’impact d’une hospitalisation en termes de morbidité. Les auteurs ont consciencieusement recensé les causes de décès dans une cohorte de 90 000 patients de plus de 90 ans à l’hôpital, et je m’attendais à une comparaison avec les causes de décès de patients du même âge soignés à domicile. Non, ces nonagénaires ont été comparés à des patients de 65 à 89 ans soignés dans les mêmes hôpitaux. L’étude conclut que le taux de mortalité a été de 22% chez les nonagénaires, contre 11% chez les plus jeunes.

Qui aurait pu le croire ? On meurt plus souvent quand on est très vieux que quand on est vieux.

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Hypertension des personnes âgées

dimanche 30 mars 2014

Impudent qui oserait contester un traitement contre l’hypertension chez quelque patient, car les plus prestigieuses revues en ressassent la nécessité. Le nombre de patients hypertendus approche le milliard, et malgré l’abondance des traitements, ce fléau s’aggrave à en croire les propos alarmistes des articles publiés.

Un ministère chargé de l’hypertension, qui aurait investi tant d’argent avec de si piètres résultats, serait assurément supprimé. Inversement, un chef d’entreprise qui aurait parié sur l’expansion illimitée de ce marché, serait félicité et reconduit dans ses fonctions.

Plus un seul médecin n’ose pointer un tel échec, la lecture critique de ces millions d’articles, souvent biaisés, est désormais une tâche impossible. Aucun documentaliste ne peut plus discerner les bénéfices et risques réels de tous ces traitements cumulés et parfois contradictoires.

Bien que nul ne connaisse les chiffres d’une tension idéale, cette culture de l’hypertension fait désormais partie du patrimoine médical, la moindre réfutation est chimérique, malgré l’étrange et grossière augmentation de sa prévalence.

Pourtant, les plus âgés de nos patients devraient être exclus de ce consensus, car tout bon clinicien constate la négativité du rapport bénéfices/risques d’un tel traitement. Tout d’abord, le bon sens permet de récuser d’emblée ce traitement probabiliste chez une personne âgée, car les données confirment le très long terme des bénéfices attendus. Un âge avancé étant la signature de l’absence de risque. Ensuite, tout praticien attentif constate les multiples effets indésirables, sous-estimés dans les publications. Hypotension, chutes, fractures, aggravation du déclin cognitif, fatigue, insuffisance rénale, sont les principaux risques avérés et publiés. L’hypotension due au traitement est la cause la plus fréquente de fatigue des séniors. L’aggravation de la mortalité après 85 ans est bien documentée.

Devant tout symptôme nouveau chez une personne âgée, l’arrêt d’un traitement antihypertenseur s’avère bénéfique à court et moyen terme, et il permet aussi d’éviter de nouveaux examens anxiogènes et inutiles.

Pourquoi cette évidence clinique est-elle aussi peu vulgarisée ? Les coupables sont nombreux : cardiologues qui assimilent jeunes et vieux autour de l’hypertension, fleuron de leur spécialité, généralistes trop timides devant la suprématie cardio-vasculaire, cliniciens bafoués, patients submergés par la médiatisation des artères, chercheurs qui extrapolent, sans discernement, les résultats des essais cliniques à tous les âges de la vie.

Les praticiens, payés à l’acte, n’ont plus la témérité qu’il faut pour affronter la norme, et les vieillards sont souvent ravis de prendre un traitement qui ne discrimine pas l’âge de leurs artères. D’autant plus qu’on a toujours pris la peine de leur expliquer qu’il s’agit d’un traitement à vie…

Le traitement de l’hypertension à un parfum d’éternité…

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Ne tournons pas autour du pot d’échappement

jeudi 27 mars 2014

L’importante contribution de l’automobile au produit intérieur, à la liberté, voire à la démocratie, ne doit pas nous empêcher d’en analyser les effets indésirables. La mortalité routière, qui a épargné peu de familles, reste la principale nuisance de ce grand progrès. Cependant, grâce à de volontaires politiques de prévention, cette mortalité est passée de 1/2000 à 1/10000, entre 1972 et 2012, dans les pays de l’OCDE, et de 1/3000 à 1/20000 en France, pendant cette même période. Et cela, malgré l’augmentation considérable du nombre de kilomètres parcourus.

Hélas, cette augmentation du nombre de déplacements est à l’origine d’un autre problème sanitaire, celui de la pollution atmosphérique, particulièrement préoccupante dans les grandes villes et à proximité des autoroutes.

Les effets délétères de cette pollution de l’air sont désormais bien documentés dans les pathologies pulmonaires et cardiovasculaires, mais aussi dans les leucémies aigues de l’enfant, dans le développement broncho-pulmonaire des adolescents, et aussi dans le développement de l’embryon et l’hypotrophie fœtale. Plusieurs autres études suggèrent un lien probable avec l’augmentation de l’incidence de l’autisme.

Après avoir déjà reconnu ses effets pulmonaires et cardio-vasculaires, l’OMS vient « d’officialiser » le rôle cancérigène de la pollution atmosphérique.

Il revient désormais au politique d’agir sur cette nuisance avec la même détermination qu’il l’a fait pour la mortalité routière…

L’épineux problème est l’impact négatif des pénalisations et limitations de circulation urbaine sur la production et la vente d’automobiles. Pour empêcher la chute trop rapide de leur chiffre d’affaires, les constructeurs sont dans l’obligation de chercher de nouveaux marchés et de produire des automobiles à l’étranger. Cette délocalisation permet de limiter, chez nous, les nuisances de la production et celles de la circulation sans trop amputer notre PIB.

La pollution se déplace désormais en Chine où les autorités commencent à constater avec horreur les méfaits de ce qu’ils nomment « l’airpocalypse ». Certains ont même envisagé la mise en place de ventilateurs géants  comme l’avaient proposé avant eux des dirigeants mexicains…

Beaucoup de vérités sont si ingénues que nul n’ose les formuler sans fioriture. « Tourner autour du pot » est l’expression populaire qui décrit le mieux les multiples façons de ne pas dire ce dont chacun a l’intime conviction.

Cessons donc de tourner autour du pot d’échappement, et demandons-nous si la pollution automobile, que nos clients nous renverront avec leurs ventilateurs, pourra s’arrêter à nos frontières, comme avait si bien su le faire le nuage de Tchernobyl ?

Et de façon moins naïve, osons nous demander si les nouveaux impératifs sanitaires sont compatibles avec la croissance.

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Science impossible du dépistage

vendredi 14 février 2014

Actuellement, les dépistages « organisés » ou « de masse » des cancers – donc sans ciblage personnalisé – sont fortement remis en cause par des études qui révèlent leur faible impact sur la santé individuelle et publique.

Les résultats « officieux » des études les plus crédibles diffèrent selon le cancer considéré : rapport bénéfice/risque positif pour le dépistage du cancer du col de l’utérus, neutre ou très faiblement positif pour le sein, neutre pour le mélanome, négatif pour la prostate, l’ovaire et le poumon, et encore indéterminé pour le côlon (trop récent).

Lorsque les études essaient, malgré la difficulté, de tenir compte des surdiagnostics, des surtraitements et d’autres facteurs de diminution de la qualité de vie, les résultats sont encore plus médiocres.

Mais ces études négligent encore deux autres éléments importants. D’une part, la baisse de mortalité due à l’amélioration des thérapeutiques médicales et chirurgicales des cancers évolués. D’autre part, les bons résultats de certaines politiques de prévention, telles que la diminution des traitements hormonaux de la ménopause, pour le cancer du sein, ou la limitation du tabagisme, pour tous les cancers.

Comme les trois actions : dépistage de masse, thérapeutiques efficaces et mesures préventives sont combinées au sein des populations étudiées, il est de plus en plus difficile d’évaluer la part de chacun dans les variations de mortalité et de létalité. D’autant plus que les thérapeutiques efficaces le sont sur des cancers évolués ou métastatiques, ceux où la létalité est la plus forte, et non sur des cancers dépistés où la létalité est logiquement très faible.

Pour des raisons éthiques, ni les thérapeutiques ayant la moindre efficacité, ni les mesures de prévention, ni les dépistages ciblés, ne peuvent être interrompus. La seule façon de connaître l’efficacité réelle des dépistages de masse, serait de les interrompre pendant quelques années.

Bien que cela soit éthiquement acceptable, au vu de leurs résultats médiocres, cela est politiquement, humainement et pratiquement impossible, en raison de deux convictions intimes partagées par tous les patients et de nombreux médecins. 1/ Une tumeur ne se serait jamais développée si elle avait été dépistée à temps. 2/ La « guérison » d’un cancer dépisté est attribuée au dépistage plus qu’à l’évolution naturelle ou à l’efficacité thérapeutique.

Les statistiques « contre-intuitives » susceptibles d’ébranler ces deux convictions devraient avoir des niveaux de preuve et de significativité largement supérieurs aux niveaux actuels. Comme nous venons de démontrer que de telles études sont désormais impossibles à réaliser, il nous faut admettre que la vérité sur les dépistages de masse ne nous sera jamais accessible.

Pour chaque citoyen en bonne santé, tout dépistage est un pari individuel, aux ressorts intuitifs et idéologiques, qu’aucune science ne pourra jamais ni cautionner ni contester.

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