Archive pour août 2019

Passoires et tamis

samedi 31 août 2019

Notre société est atteinte de « litigiosité » chronique. L’imagination des procéduriers est d’une grande fertilité. Les vacanciers portent plainte contre les paysans dont le coq chante trop fort, les casseurs portent plainte contre les policiers, les automobilistes attaquent les mairies qui ne font rien contre la pollution.

Fierté de nos démocraties : chaque plainte trouve un avocat ; fragilité de nos démocraties : la plupart finissent par trouver un juge. Les U.S.A, où « democracy » rime avec « currency », détiennent tous les records de procès loufoques et d’indemnités saugrenues. Indemnités et honoraires étant les premiers buts des procédures, bien loin devant l’équité.

La médecine, férue elle aussi de maladies chroniques, ne saurait faire exception à cette litigiosité maladive. Les fumeurs attaquent les marchands de tabac, les obèses attaquent McDonald.

En ce qui concerne les médicaments, tout est plus complexe. Les laboratoires pharmaceutiques semblent avoir beaucoup moins souffert que d’autres entreprises. Leurs notices sont moins précautionneuses que celles d’autres fabricants qui précisent qu’il ne faut pas faire sécher leur bébé dans le four microonde ou qu’il ne faut pas le laisser dans la poussette en la repliant.

Dans notre pays, pour éviter cette « passoire » juridique entre consommateurs et producteurs, le système médical a installé plusieurs « tamis » qui ont plus de noblesse que les passoires.

L’ordre des médecins est le premier de ces tamis, mais sa bienveillance avec ses cotisants a conduit à la création de l’office national des accidents médicaux (ONIAM) et aux commissions régionales de conciliation et d’indemnisation (CRCI).

Il est vrai qu’en médecine, la faute est difficile à déterminer et il est encore plus difficile d’affirmer que le dommage est lié à la faute. Le médecin pousse la seringue que le chimiste a remplie, et il écoute les recommandations de l’HAS dont les experts sont des chimistes.  

Une consommatrice a obtenu trois millions de dollars d’indemnité pour s’être brûlée avec un café, alors que le restaurateur ne lui avait pas dit que le café était chaud. Pour subir de telles pénalités, l’industrie pharmaceutique doit tuer au moins dix personnes.

Lorsque tous les tamis ont été franchis, les litiges médicaux peuvent enfin arriver au tribunaux. Le patient doit alors choisir entre le civil et le pénal. C’est-à-dire percevoir une indemnité ou punir le coupable. Ce n’est pas comme à la loterie, on ne peut pas gagner à la fois au tirage et au grattage.

Fidèle au système juridique général, l’indemnité est toujours préférée, puisque les condamnations au pénal ne représentent que 0,7% de l’ensemble.

Nous comprenons mieux pourquoi, dans nos pays, la pathologie iatrogène est devenue la troisième cause de mortalité.

Références

Mes règles d’or

dimanche 25 août 2019

Issue de la culture judéo-chrétienne, la « Règle d’or » enjoint de faire à autrui ce que l’on souhaiterait pour soi et de ne pas lui faire ce que l’on détesterait pour soi. Plusieurs philosophes (Locke, Kant, Ricoeur et autres) ont considéré que cette double réciprocité était la meilleure réponse morale à une situation asymétrique entre deux êtres humains.

La relation entre un patient ignorant et fragile et un médecin investi du savoir et de l’autorité est particulièrement asymétrique. Si dans la majorité des cas, le médecin n’a pas d’hésitation sur la conduite à tenir, nombre de situations recèlent des polémiques scientifiques ou des biais d’interprétations. Dans ces cas, l’application de la règle d’or peut servir d’appoint pour une décision optimale.

Malgré son évidence morale, cette règle est parfois inadaptée. Par exemple, je dispense moi-même et tous mes proches des dépistages organisés ou ‘sauvages’ de cancers, mais il m’est impossible d’en dispenser mes patients au risque de paraître inconscient. Cette certitude, pertinente pour les miens, reste ‘commercialement’ inapplicable et socialement incongrue. Il en est de même pour la vaccination antigrippale, anti-varicelle ou anti-méningo C. (Je fais évidemment tous les autres vaccins à mes proches et à mes enfants).

Inversement, voici une liste provisoire et non exhaustive des cas où les règles d’or que j’applique à mes proches pourraient aussi profiter à mes patients, en les choquant moins que dans les exemples précédents.   

Je ne fais pas d’IRM cérébrale pour une migraine cliniquement évidente, car la découverte d’un anévrysme conduirait à des impasses décisionnelles. Je ne dose jamais le sucre ou le cholestérol à une personne qui marche plus d’une heure par jour, et je préviens ceux qui marchent moins qu’il n’y a aucun bénéfice supérieur à faire de telles analyses. J’encourage les miens à ne jamais se rendre à un « check-up » ou bilan de santé proposé par une mutuelle. Plus généralement, je les encourage à ne consulter qu’en présence d’un symptôme !

J’attends au moins trois jours pour pratiquer des examens complémentaires chez un enfant de plus de 6 mois qui n’a aucun autre symptôme que la fièvre et qui continue à jouer.

J’encourage évidemment tous les miens à bannir le tabac et les sodas. Chacun étant libre, j’avertis cordialement celui qui refuse pour lui-même ce précepte universel qu’il se place hors de ma juridiction ou me rend cruellement incompétent à le soigner autrement que par des leurres.

Les benzodiazépines et antidépresseurs sont exclus de toutes les prescriptions à mes proches. Et j’informe ceux qui sont devenus malencontreusement dépendants que le sevrage sera douloureux et difficile, nécessitant une amitié dont ne peuvent hélas pas bénéficier tous mes autres patients.

Chaque médecin possède sa liste de règles d’or, plus ou moins consciente, et il doit s’efforcer de l’inclure systématiquement dans ses arbres décisionnels. 

Automobile inhibitrice

mercredi 14 août 2019

Après des millénaires d’individualisation et d’empirisme, le soin médical est devenu populationnel dans les années 1960 avec la domination de la médecine dite « basée sur les preuves » – ces preuves étant exclusivement statistiques.

Nos cerveaux avaient été façonnés pendant des milliers d’année pour évaluer le soin à court-terme sur des critères individuels, c’est ce que l’on nomme l’effet clinique.

Lorsqu’une évolution est trop rapide, les processus d’adaptation cognitive ne suivent pas. Dans le cas du soin, nos perceptions de santé individuelle et de santé publique ne sont toujours pas connectées. Aucun circuit neuronal n’a été esquissé pour de telles connexions.

Le patient qui prend un médicament dont le bénéfice statistique est nul ou négligeable est convaincu que son bénéfice individuel sera très important. L’accoucheur qui pratique une épisiotomie pour éviter un délabrement périnéal ignore que cette intervention n’a jamais modifié la fréquence de cet accident. Chaque fumeur est convaincu qu’il échappera aux cancers et infarctus, mais il se précipite sur les angioplasties coronaires qui ne modifieront que fort peu sa durée de vie.

Depuis la saignée jusqu’aux immunothérapies des cancers, les exemples abondent où les convictions et espérances individuelles, tant des médecins que des patients, sont totalement déconnectés des réalités sanitaires.

L’automobile offre plusieurs exemples de cette déconnexion, pire, elle semble devoir inhiber pour longtemps toute nouvelle connexion.

Osons un premier exemple trivial. Un pèlerin qui se rend à Lourdes en voiture dans l’espoir d’une guérison miraculeuse dont la chance de survenue est de 1/10 000 000, ignore que son risque d’accident mortel sur la route du pèlerinage est de 1/10 000. Le risque est mille fois plus élevé que le bénéfice escompté.

Dans notre pays, la méningite C tue cinq enfants par an, alors que les accidents de la route en tuent plus de cent. Mais une obligation vaccinale anti-méningocoque est plus acceptable que de nouvelles consignes de sécurité routière.

La pollution atmosphérique automobile est aujourd’hui responsable de plus de morts que toutes les maladies infectieuses réunies. Cependant, nul ne perçoit l’intérêt individuel qu’il y aurait à changer de voiture ou à respecter les limitations de vitesse en cas de pic de pollution. La guerre, le crime et le terrorisme réunis font moins de morts que les accidents automobiles qui tuent 1,25 millions de personnes chaque année. La voiture inhibe tous les processus d’association entre santé publique et individuelle.

Elle est en outre le plus gros frein à l’exercice physique quotidien, lequel est le meilleur pourvoyeur de quantité-qualité de vie. Même les cyclistes et piétons qui respirent pourtant plus d’air pollué que les automobilistes ont un bénéfice sanitaire supérieur lié à l’exercice pratiqué.

Le ministère de la santé peut s’affranchir de tous les autres thèmes, tant qu’il n’a pas abordé farouchement celui de l’automobile.

Références

Le sport nuit à la médecine

lundi 5 août 2019

On ne cesse de répéter que la France souffre d’un manque de médecins. Plusieurs solutions sont envisagées pour remédier à ce problème présenté comme un danger pour la santé publique.

Parmi ces solutions, on ne mentionne étonnamment jamais celle qui aurait probablement l’effet le plus bénéfique sur les déserts médicaux : restreindre l’activité du médecin à la seule médecine.

Si les médecins étaient débarrassés de tous les actes qui ne nécessitent aucune expertise clinique, leurs agendas s’en trouveraient allégés de façon radicale.

Certains actes tels que la vaccination ou la prise de tension résultent de vieux rituels qu’il paraît sacrilège de modifier. D’autres sont imposés par des laboratoires qui ont piégé les patients dans des maladies sans symptômes dont la seule réalité est de devoir renouveler des ordonnances à vie (ostéoporose, hyperglycémie, hypercholestérolémie). D’autres sont imposés par des assureurs tellement hantés par leurs bénéfices qu’ils en ont perdu la notion du risque médical.

C’est parmi les actes imposés par les assureurs que l’on trouve les plus cocasses. Les certificats d’aptitude à la gymnastique au volley-ball ou au kung-fu sont simplement inutiles, d’autres sont  pittoresques comme l’aptitude à la vie en crèche, au yoga ou à la pétanque.

Les plus syndicalistes des médecins, possiblement outrés par mes propos, diront que pour renouveler un vaccin ou un médicament, il faut une expertise que le pharmacien ne peut pas posséder. Ils diront que le sport  expose à des arrêts cardiaques, y compris le ping-pong.

Pourtant, incontestablement, les données les plus sérieuses viennent confirmer la dérision de ces certificats médicaux. La mort subite par arrêt cardiaque dans le sport intensif est de 8 pour un million (0,0008 %), cette mortalité est stable et se révèle indépendante du nombre de certificats médicaux d’aptitude.

Encore une fois, la prévention est la grande absente de ces allers-retours administratifs entre de fausses expertises médicales et de lucratifs principes de précaution. Il suffirait de rappeler à tous que le sport augmente considérablement la durée de vie quand il est raisonnable et qu’il la ramène à un niveau égal ou inférieur à celui des sédentaires quand il est excessif.

Alors que le plus grand danger du sport est le dopage, ce risque est toujours dissimulé au médecin.

Autant de faits qui ajoutent à la dérision des certificats d’aptitude. Enfin, comble de dérision, le sport généralisé, sans dopage et sans excès, résoudrait encore plus efficacement le problème des déserts médicaux, puisqu’il n’y aurait presque plus besoin de médecins.

Bibliographie