Archive pour décembre 2018

Du protège-lame au gilet jaune

jeudi 27 décembre 2018

De nombreux accidents domestiques et de travail ont jalonné l’ère industrielle. L’alcool en a été un facilitateur, mais aussi la candeur, car l’usage de l’électricité ne s’improvise pas et il faut du temps pour que les machines et les hommes s’apprivoisent mutuellement.

Chaque année, de nouvelles normes de sécurité sont imposées aux fabricants et aux installateurs. Ces normes, déduites des accidents passés, ont incontestablement diminué la morbidité et la mortalité imputables à la technologie.

Aujourd’hui, les normes s’accumulent et devancent parfois les accidents ; elles peuvent même, à leur tour, devenir une source d’accidents nouveaux et imprévisibles. Avec les disjoncteurs et interrupteurs différentiels, plus personne ne peut s’électrocuter par distraction, mais les prises femelles étanches ont un degré d’obturation si efficace que des blessures surviennent lors de l’introduction ou du retrait des prises mâles. Les fabricants sont dans l’obligation d’équiper leurs machines-outils de systèmes de protection de plus en plus nombreux qui augmentent le coût de production. Ces accessoires sont donc parfois de piètre qualité et gênent le fonctionnement normal des machines. Ainsi, des accidents proviennent de manœuvres diverses pour décoincer un protège-lame ou contourner un garde-fou.

Dans les appartements et ateliers, les déclenchements intempestifs de sirènes d’effraction et de détecteurs de fumée finissent par estomper la vigilance de base.

Ces équipements superflus ou maximalistes sont certainement meilleurs pour le commerce que pour la santé publique Avant d’imposer de nouvelles normes, le législateur devrait en calculer le coût et en estimer le ratio bénéfices/risques, comme il devrait le faire pour chaque nouveau médicament.

Dans le domaine automobile, c’est plus souvent le détournement d’usage qui provoque les accidents, comme dans les exemples des feux de détresse et des gilets jaunes qui ont été imposés à tous les véhicules dans le but initial d’éviter certaines collisions. Les feux de détresse sont utilisés essentiellement par  des automobilistes goujats qui se garent en double file ou sur des pistes cyclables. Les cyclistes ainsi dévoyés sont alors renversés par d’autres véhicules. La palme revient sans doute aux gilets jaunes qui n’ont probablement jamais sauvé une vie, mais qui, récemment détournés de leur usage pour aller manifester sur les routes, ont déjà provoqué la mort de dix personnes et occasionné de nombreuses blessures en quelques semaines. Un ratio bénéfices/risques qui n’est pas encore aussi négatif que celui du Médiator®, mais qui pourrait s’en approcher dangereusement…

La goujaterie a remplacé l’alcool, les réseaux sociaux ont remplacé la candeur, et le risque zéro semble désormais s’éloigner à chaque nouvelle création de norme.

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Progrès de l’abstention dans la rhino-pharyngite

mercredi 19 décembre 2018

Dans les années 1920, des pédiatres et radiologues américains notèrent que les nourrissons victimes de fortes rhino-pharyngites avaient un gros thymus.  Comme ils ne savaient pas à quoi servait cet organe voué à disparaître à l’âge adulte, ils proposèrent de le détruire par irradiation. Cette pratique barbare devint une nouvelle « norme » médicale pendant plus de trente ans. Puis, constatant la surmortalité chez les dizaines de milliers de nourrissons ainsi traités, on comprit que le thymus était un organe majeur du système immunitaire de l’enfant. On avait pris la conséquence du rhume pour sa cause.

Il est inconvenant de juger nos confrères d’hier avec nos yeux d’aujourd’hui, mais il est parfois difficile de s’en abstenir.

L’activisme des soins pour cette pathologie fréquente n’allait pourtant pas s’arrêter là. On a ensuite réalisé des millions d’adénoïdectomies, opération terrible (souvent sans anesthésie), consistant à enlever les fameuses « végétations », autre organe du système immunitaire propre à l’enfant. Ayant constaté que les végétations disparaissent naturellement vers l’âge de 6 ans, ces opérations sont devenues rarissimes et réservées à des cas extrêmes.

La médecine s’est alors concentrée sur la complication unique du rhume : l’otite moyenne aigue. Dès que le tympan était rouge, on considérait qu’il y avait otite et l’on prescrivait des antibiotiques, souvent accompagnés d’antiinflammatoires, et parfois de corticoïdes. Ces « remèdes de cheval » se sont révélés soit inutiles, comme les antibiotiques, soit dangereux, comme les antiinflammatoires et les corticoïdes.

Ce sont alors les otites chroniques dites « séro-muqueuses » qui sont devenues la cible ultime des soins. Chez l’enfant, la trompe d’Eustache reliant le pharynx et l’oreille moyenne est plus perméable. Les enfants ont décidément beaucoup de particularités ! On a alors pratiqué des paracentèses consistant à perforer le tympan, puis on a posé des drains trans-tympaniques (plus connus sous le nom de « diabolos »). Cette pratique, le plus souvent inutile, reste encore trop fréquente et devrait être réservée à des cas très particuliers.

Les plus sages des médecins ont fini par ne proposer que du sérum physiologique en pulvérisations nasales et du paracétamol. On ne peut que louer cette sagesse, bien que – nous osons à peine le dire – cela se révèle aussi inutile que tout le reste, à court, moyen ou long terme.

Certains épidémiologistes ont voulu savoir quels étaient les facteurs favorisant ces troubles. Trois d’entre eux se dégagent : le manque de sommeil, l’allaitement artificiel, et un statut social défavorisé. Dans ces trois cas, les remèdes sont ne sont pas vraiment du ressort de la médecine. Et les médecins ne les évoquent pas par peur des représailles.

Il nous faut donc encore attendre pour connaître le grand progrès de l’abstention dans les pathologies obligatoires de l’enfant.

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Contagion de la violence : en médecine comme dans la rue

mercredi 12 décembre 2018

La « preuve sociale » est un principe de sociologie qui stipule qu’un individu ne sachant quoi faire ou quoi penser, a tendance à adopter le comportement ou le point de vue d’autres personnes. Si un grand nombre de gens fait quelque-chose, c’est certainement pour une bonne raison et l’individu en conclut que c’est la meilleure chose à faire.

Cette preuve se manifeste dans le choix d’un restaurant déjà plein considéré a priori comme meilleur qu’un restaurant vide. Les séries télévisées qui utilisent des boîtes à rire abusent de ce principe en espérant majorer la sensation de comique. Le rayonnage des meilleures ventes est un procédé de libraire pour stimuler encore les ventes.

En médecine, le domaine de l’obstétrique en offre les meilleurs exemples. Allonger la parturiente, déclencher ou stimuler les contractions, pratiquer l’épisiotomie, aspirer le bébé, se ruer sur le cordon, doivent être de bonnes pratiques puisqu’elles ont toujours été majoritaires. La pédiatrie n’est pas en reste avec des décennies d’inutiles paracentèses, adénoïdectomies, amygdalectomies, sous l’effet d’une violence mimétique.

Baser son action exclusivement sur des faits actuels présente l’avantage d’éviter les pénibles arcanes de la décision. C’est parfois un bon choix, voire une force, mais c’est souvent une dangereuse faiblesse, comme l’a bien résumé Cialdini « La preuve sociale représente un raccourci commode, mais elle rend en même temps celui qui l’emprunte vulnérable aux assauts des profiteurs embusqués sur le chemin. »

En ces temps de trouble social, les profiteurs embusqués sur le chemin sont nombreux, populistes ou casseurs, leur idéologie se façonne sur le tas, dans un imbroglio cognitif auquel la preuve sociale finit par donner une apparence présentable.

Ajoutons à cela que la passivité devant un drame, connue sous le nom « d’effet spectateur » est une parfaite illustration du principe de la preuve sociale. Passivité qui peut se transformer en violence, en plagiant le premier qui a osé donner un coup de pied dans le ventre d’un homme à terre.

Celui qui a pratiqué la première épisiotomie ou la première adénoïdectomie a eu tant d’adeptes que la question de cette pratique n’a plus été posée pendant longtemps.

En obstétrique ou en pédiatrie, comme dans la rue, la violence est contagieuse.

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Brève pharmacologie de la longévité

lundi 3 décembre 2018

Au Danemark, la dépense en médicaments est de 200 € par an et par personne pour une espérance moyenne de vie de 80,6 ans. Les Pays-Bas, avec une dépense de médicaments un peu plus élevée de 365 € atteignent une espérance de vie de 82 ans. La France, pour 425 € annuels de médicaments par personne arrive à une espérance de vie de 82.5 années. On aurait envie de voir continuer cette belle corrélation pour connaître le budget pharmaceutique d’une population centenaire, hélas la progression perd brutalement de son charme, car l’Allemagne qui atteint une dépense de 480 € a une espérance moyenne de vie de 81 ans, à peine supérieure à celle du Danemark. Et au sommet de cette série se trouvent les USA qui, avec une dépense de 725 € de médicaments par an et par personne (presque deux fois celle de la France et quatre fois celle des Pays Bas), ont une espérance de vie d’à peine 78 ans.

Cette corrélation se traduit par une courbe dite en « U inversé ». Ce qui signifie que, pour le cas où existerait une relation de causalité entre le budget pharmaceutique d’un pays et l’espérance moyenne de vie de ses habitants, ce ne serait que jusqu’à un certain montant au-delà duquel, la courbe s’inverse et l’espérance de vie diminue.

Je reconnais la faiblesse clinique de cette démonstration et la probable ténuité du lien entre pharmacie et espérance de vie.

Par ailleurs, à l’intérieur d’un même pays, ce sont ceux qui consomment le plus de médicaments qui ont la plus courte espérance de vie. Cette nouvelle corrélation peut être analysée de deux façons grossières. La première est d’accuser méchamment les médicaments de diminuer la durée de vie. La seconde est de suggérer que les plus gros consommateurs de médicaments sont ceux qui avaient la santé la plus fragile, donc la plus faible espérance de vie. La première analyse est injustement agressive envers les médicaments, bien qu’ils soient une cause majeure de mortalité. Si la seconde analyse semble plus honnête et plus réaliste, on peut néanmoins affirmer que les médicaments ne suffisent pas à combler le déficit initial d’espérance de vie.

Pour donner un peu plus de rigueur à cette courte dialectique, nous pouvons appliquer le principe de consilience. Lorsqu’aucune démonstration n’est suffisante à elle seule, ce principe consiste à juxtaposer plusieurs hypothèses indépendantes concourant à mieux cerner un phénomène.

La consilience nous permet alors de conclure avec parcimonie que les médicaments ne sont manifestement pas la meilleure option pour la vie éternelle.

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